非胰岛素类降糖药联合治疗是临床上常用的2型糖尿病血糖管理方案。关于降糖药联合用药方案设计的注意事项，不同联合用药方案的优点、缺点和适用人群，伴心血管疾病和慢性肾脏病的联合用药方案等问题，你都了解吗？
一、降糖药的主要机制和靶器官
1、抑制肠道对糖类物质的吸收，如α-糖苷酶抑制剂；
2、降低胰岛素抵抗，如双胍类和噻唑烷二酮类；
3、刺激胰岛素分泌，如磺脲类、格列奈类、GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂；
4、增加尿液葡萄糖和钠的排泄，如SGLT-2抑制剂。
二、非胰岛素降糖药的主要特点
胰岛素既可降低血糖，也可促进脂肪的合成和抑制脂肪分解，因此可引起低血糖和体重增加。
可刺激胰岛素分泌的药物，均可引起低血糖和体重增加，如磺脲类、格列奈类。
但是，由于GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂，能够以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素的分泌，极少引起低血糖。
另外，由于GLP-1受体激动剂可抑制食欲和延缓胃排空，因此可以显 著降低体重。DPP-4抑制剂对体重的影响，则为中性或轻度增加体重。
温馨提示：
1、可减轻体重的降糖药有：α-糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂
2、不引起低血糖的降糖药有：α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂、噻唑烷二酮类。
三、常用降糖药联合用药方案、特点和适用人群
若无禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗2型糖尿病的首 选和全程药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中。二甲双胍最 佳有 效剂量2000mg/d，在可耐受的情况下，建议逐渐加量至最 佳有 效剂量。
温馨提示：
1、磺脲类和格列奈类均通过刺激胰岛素分泌发挥降糖作用，均可引起低血糖，不宜联合应用。
2、GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂的作用机制相同，不宜联合应用。
四、伴心血管疾病、肾脏病患者的联合用药方案
1、对于伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，推 荐选用二甲双胍+具有心血管保护作用的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。
2、对于伴有心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）的患者，优 先选用二甲双胍+SGLT2抑制剂；有SGLT-2禁忌症或不能耐受者选用二甲双胍+GLP-1受体激动剂。
3、对于血糖仍未达标患者，可选用二甲双胍+SGLT-2抑制剂+GLP-1受体激动剂。
温馨提示：
对于2型糖尿病患者，无论是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），二甲双胍均是首 选药物，并且应一直保留在治疗方案中。
主要参考文献：
1. 2019年版中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南
2. 2019年版中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识
3. 2019年版ADA糖尿病医学诊疗标准
4. 2018年版中国心力衰竭诊断和治疗指南
5. 2017年版２型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识
6. 2017年版中国2型糖尿病防治指南
来源：药评中心 作者：Gcplive
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