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400-168-0606
首页 > 风湿免疫科 > 器官移植 > 保吉 吗替麦考酚酯胶囊
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保吉(吗替麦考酚酯胶囊) 0.25g*10粒*4板

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  • 通 用 名 :
    吗替麦考酚酯胶囊
  • 厂    家 :
    无锡福祈制药有限公司
  • 批准文号 :
    国药准字H20080642
  • 规  格 :
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  • 广州市越秀区先烈南路9号101房
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  • 吗替麦考酚酯胶囊
  • 0.25g(以C23H31NO7计)
  • 无锡福祈制药有限公司
  • 24个月。
  • 国药准字H20080642
  • 预防排斥剂量应于移植72小时内开始服用。肾移植病人服用推荐剂量为1克一次,一天两次(一天2克),口服吗替麦考酚酯胶囊2克/天比口服3克/天安全性更好。 治疗难治性排斥的剂量在临床试验中,治疗难治性排斥的首次和维持剂量推荐为1.5克一次,一天两次(3克/天)。 特殊剂量如果发生中性粒细胞减少(中性粒细胞计数绝对值<1.3×10^3/微升),应停止或减量。严重肾功能损害:对有严重慢性肾功能损害的病人(肾小球滤过率<25毫升/分1.73平方米),应避免超过1克一次,一天两次的剂量(移植后即刻使用除外)。对这些病人应仔细观察。对移植后肾功能延期恢复的病人不需要做剂量调整或遵医嘱。
  • 请仔细阅读说明书并在医师指导下使用。依据《药品经营质量管理规范》,除药品质量原因外,药品一经售出,不得退换。

 

保吉(吗替麦考酚酯胶囊)说明书

温馨提示:部分商品说明书更换频繁,请以商品实物为准。

请仔细阅读保吉(吗替麦考酚酯胶囊)说明书并按照说明使用或在医生与药师指导下购买和使用

【保吉警示语】

免疫抑制剂会增加感染的易感性,可能促进淋巴瘤和其他肿瘤的发生。只有对免疫抑制治疗和对接受器官移植的患者有经验的专科医师才可以使用本品,患者应在配备相应的医疗设备和实验室人员及可支持的医疗条件下接受本品的治疗。负责病人长期随访的医师应掌握病人的全面信息以便对患者进行必要的随访。
育龄妇女必须采用避孕措施。在妊娠期间使用本品可能增加流产、先天性畸形等风险。

【保吉药品名称】

通用名称:吗替麦考酚酯胶囊
英文名称:Mycophenolate Mofetil Capsules
汉语拼音:Mati Mai Kao Fen Zhi Jiaonang

【保吉成份】

主要成份:吗替麦考酚酯
化学名称:2-吗啉代乙基(E)-6-(1,3-二氢-4-羟基-6-甲氧基-7-甲基-3-氧代-5-异苯并呋喃基)-4-甲基-4-己烯盐。
化学结构式:
分子式:C23H31NO7
分子量:433.50

【保吉性状】

本品为胶囊剂,内容物为白色或类白色颗粒。

【保吉适应症】

可用于预防同种肾移病人的排斥反应,及治疗难治性排斥反应,吗替麦考酚酯胶囊可与环孢素和肾上腺皮质激素同时应用。

【保吉规格】

0.25g(以C23H31NO7计)

【保吉用法用量】

预防排斥剂量
应于移植72小时内开始服用。肾移植病人服用推荐剂量为1克一次,一天两次(一天2克),口服吗替麦考酚酯胶囊2克/天比口服3克/天安全性更好。
治疗难治性排斥的剂量
在临床试验中,治疗难治性排斥的首次和维持剂量推荐为1.5克一次,一天两次(3克/天)。
特殊剂量
如果发生中性粒细胞减少(中性粒细胞计数绝对值<1.3×10^3/微升),应停止或减量。严重肾功能损害:对有严重慢性肾功能损害的病人(肾小球滤过率<25毫升/分1.73平方米),应避免超过1克一次,一天两次的剂量(移植后即刻使用除外)。对这些病人应仔细观察。对移植后肾功能延期恢复的病人不需要做剂量调整或遵医嘱。

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【保吉不良反应】

与免疫抑制剂使用有关的不良反应特征经常难以建立,一方面是因为基础疾病的存在,另一方面是因为其它多种药物的联合应用。
临床试验
在预防性肾脏,心脏和肝脏移植的排斥治疗反应过程中,使用骁悉联合环孢霉素和皮质类固醇激素的主要不良反应包括腹泻、白细胞减少症、败血症以及呕吐,而且有迹象表明存在着高频率的某种类型的感染,例如,条件致病菌感染等,(见[注意事项])。研究显示,与骁悉静脉注射给药有关的不良反应特征与在口服给药中观察到的相似。
使用骁悉治疗难治性肾脏移植的排斥反应的安全性特征与在三组对照中的,每日3克、预防肾脏排斥反应的试验中观察到的特征相同。同接受静注皮质类固醇激素治疗的患者相比,腹泻和白细胞减少症,伴随贫血、恶心、腹痛、败血症、恶心和呕吐、消化不良等不良反应是主要的报道较多的不良事件。
恶性肿瘤
接受免疫抑制方案的患者,包括合并药物的患者,接受骁悉作为部分免疫抑制的患者,发生淋巴瘤和恶性肿瘤的危险性增加,尤其是皮肤发生的危险性增加(见[注意事项])。
在对肾脏,心脏和肝脏移植随访至少1年的患者进行的对照临床试验中,接受骁悉治疗(2g或者3g每日)联合其它免疫抑制剂治疗的患者,在0.4%至1%发生淋巴增殖性疾病或者淋巴瘤。1.6%至3.2%的患者出现非黑色素瘤型皮肤癌;0.7%至2.1%的患者出现其它类型的恶性肿瘤。在肾脏和心脏移植的患者的3年安全性资料当中,恶性肿瘤的发病率与1年的资料相比,并没有发生任何意外的改变。肝脏移植患者均随访了1年以上,3年以下。
在治疗难治性肾移植的对照试验中,平均随访为期42个月的淋巴瘤率为3.9%。
条件致病菌感染
所有移植患者的条件致病菌感染的风险都增高,风险随免疫抑制负荷增加而加大(见[注意事项])。在接受骁悉(2g或者3g每日)与接受其它免疫抑制剂治疗县城至少随访1年的肾脏(2g数据),心脏和肝脏移植患者当中进行了对照临床试验,最常见的条件致病菌感染是皮肤黏膜念珠菌病,巨细胞病毒血症/综合征和单纯疱疹病毒感染。其中巨细胞病毒血症/综合征的患者比例占13.5%。
儿童(年龄在3个月到18周岁之间)
在对100名3个月至18周岁之间的儿科患者进行的临床研究中,给予600mg/m2吗替麦考酚酯每日两次口服以后,出现的不良药物反应的类型和频率,在整体上与给予1克骁悉每日两次口服的成人患者中观察到的不良反应都是相似的。但是,以下在儿童当中出现的频率≥10%的治疗-相关的不良事件,与成人中出现的治疗相关不良事件的频率相比,在儿科人群特别是在6周岁以下的儿童当中更加常见,包括:腹泻,白细胞减少症,败血症,感染以及贫血。
老年患者(≥65周岁)
同年轻人相比,老年人,尤其是接受本品作为联合免疫抑制方案一部分的患者,某些感染(包括巨细胞病毒属组织侵入病)、可能的胃肠出血和肺水肿的危险增加(见[注意事项])。
下列为骁悉口服给药的安全性特征
在一项预防肾脏移植排斥的对照试验,一项对照心脏移植试验,和一项对照肝脏移植试验(3项试验,2g和3g的数据)中,用骁悉治疗的患者≥10%和3-<10%报告的不良事件如下表所示。
下列为骁悉静脉内注射给药的安全性特征
研究显示与骁悉静脉注射给药有关的不良反应特征与在口服给药中观察到的特征相似。由于周围静脉输液引起的不良事件主要是静脉炎和血栓形成,用静注骁悉治疗的患者观察到两者的发生率都是4%。
成人骁悉治疗临床试验中与环孢霉素和皮质类固醇激素并用时≥10%和3-<10%患者报告的不良事件
*(总计n=1,483)**(总计n=578)***(总计n=564)
在上述研究肾脏移植排斥反应的预防的三组对照试验当中、接受2克每日骁悉治疗的患者的安全性特征在总体上优于接受3克骁悉治疗的患者。
上市后的经验
消化系统:结肠炎(有时由巨细胞病毒属引起)、胰腺炎、小肠绒毛萎缩的个别病例。
免疫抑制紊乱:严重的威胁生命的感染,例如脑膜炎和感染性心内膜炎偶有报道,有证据表明一定类型的感染如结核和非典型分枝杆菌感染有较高的发生率。
在使用骁悉治疗的患者中报告的进行性多灶性白质脑病(PML)病例中有患者死亡,报告的病例一般具有PML的危险因素,包括免疫抑制剂疗法和免疫功能缺损。
在使用本品治疗的患者中有BK 病毒相关性肾病的报道。这种感染可能造成严重的后果,有时可致肾移植物丢失。
在接受骁悉联合其他免疫抑制剂治疗的患者中,有报道发生单纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)。
先天性疾病:在怀孕期间联合应用吗替麦考酚酸酯和其它免疫抑制剂的孕妇的新生儿上有先天性畸形包括耳畸形的报道。
本品上市后的其他不良反应同在对照的肾脏,心脏和肝脏移植研究中的不良反应相似。

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【保吉禁忌】

本药的过敏反应已被观察到,因此吗替麦考酚酯禁用于对于吗替麦考酚酯、麦考酚酸或药物中的其他成分有超敏反应的患者。吗替麦考酚酯静脉制剂禁用于对聚山梨醇酯80(吐温)有超敏反应的患者。孕妇用药信息以及避孕要求参见[孕妇及哺乳期妇女用药]。

【保吉注意事项】

接受免疫抑制剂治疗的患者,包括联合用药,接受吗替麦考酚酯作为部分免疫抑制治疗,发生淋巴瘤及其它恶性肿瘤的危险性增加,尤其是皮肤(见[不良反应])。危险性与免疫抑制的强度和疗程有关,而与特定的免疫抑制剂无关。
由于患者发生皮肤癌的危险性增加,应通过穿防护衣或含高防护因子的防晒霜来减少暴露于阳光和紫外线下。
应告知接受骁悉治疗的患者,在出现任何感染症状,意外青肿,出血或其他骨髓抑制表征时立即汇报。
免疫系统的过度抑制可增加对感染的易感性,包括机会致病性感染,致死感染和败血症。这种感染包括潜伏病毒如多瘤病毒的再激活如乙肝或丙肝病毒的再激活,或多瘤病毒引起的感染。已有使用免疫抑制剂治疗的肝炎病毒携带者因乙肝或丙肝病毒再激活引发肝炎的病例报道。
在使用本品治疗的患者中报告的与JC 病毒相关的进行性多灶性白质脑病(PML)病例中有患者死亡,报告的病例一般具有PML 的危险因素,包括免疫抑制剂疗法和免疫功能缺损。对于免疫抑制患者,医生应考虑对报告有神经症状的患者采取PML 鉴别诊断,还应该考虑将神经病学家的会诊意见作为临床指征。
在肾移植后使用本品治疗的患者中有BK 病毒相关性肾病的报道,这种感染可能造成严重的后果,有时可致肾移植物丢失。对病人进行监测有助于发现其罹患BK 病毒相关性肾病的风险。有发生BK 病毒相关性肾病迹象的患者应考虑降低其免疫抑制剂的用量。
在每日接受 3g 本品治疗的肾移植患者、心脏移植患者和肝移植患者中,分别有2.0%、2.8%、3.6%患者出现严重嗜中性粒细胞减少症[嗜中性粒细胞绝对计数(ANC) <0.5 × 103/L](见[不良反应])。接受本品治疗的患者应监控嗜中性粒细胞减少症的出现情况(见[注意事项]:实验室检验)。嗜中性粒细胞减少症的出现可能与本品自身有关,也可能与合用药物、病毒感染或组合原因等有关。如果出现嗜中性粒细胞减少症(ANC <1.3 × 103/?L),应中断本品给药,或降低剂量,完成适宜的诊断性检验,同时给予患者适当治疗(见[用法用量])。观察到预防肾移植、心脏移植或肝移植排异反应患者最常出现嗜中性粒包减少症的时间是移植后 31~180 天。
在接受本品联合其他免疫抑制剂治疗的患者中,有报道发生单纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)。吗替麦考酚酯导致PRCA 的机理尚不清楚;其他免疫抑制剂作为联合应用药物在免疫抑制治疗中引起PRCA 的相关作用也尚不清楚。在一些病例中,随着骁悉剂量的减小或中止,发现PRCA 是可逆的。然而,对于移植患者,降低免疫抑制作用可能使移植物遭受排斥风险。
注意:骁悉注射液不得通过静脉快速注射或推注给药。
患者应被告知在骁悉治疗中进行疫苗接种可能效果欠佳。而且应当避免使用减毒活疫苗(见[药物相互作用])。流感疫苗接种是有益的。流感疫苗接种时,处方者应当参考国家指南。
吗替麦考酚酯同消化系统副反应的发生率增高有关,包括较多的肾肠道溃疡、出血、穿孔,所以吗替麦考酚酯应慎用于有活动性严重消化系统疾病的患者。
理论上讲,因为吗替麦考酚酯是次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶(IMPDH)抑制剂,应避免用于罕见的次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)遗传缺陷的患者,如莱-尼综合征和Kelley-Seegmiller综合征。
不推荐吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤联合使用,因为两者都可能引起骨髓抑制,联合给药没有进行临床研究。
考来烯胺会明显降低MPA AUC,当吗替麦考酚酯与其他会干扰肠肝的循环的药物联合使用时应当注意,因为这些药物可能会降低吗替麦考酚酯的疗效。
因此肾脏移植患者应避免使用大于1g bid的剂量,且需严密观察。
出现移植物功能延迟的患者中并不需要进行剂量调整,但患者应被密切监测。没有严重肾功能衰竭的心脏或者肝脏移植患者数据。
与年轻人相比,老年患者发生不良事件的风险更高(见[不良反应])。
本品口服混悬液含有甜味剂,可产生苯基丙氨酸(相当于每5mL口服混悬液2.78mg)。因此,苯丙酮尿症的患者应慎用骁悉口服混悬液。
患者信息
·为患者出示完整给药说明,同时告知患者淋巴增生性疾病和某些其他恶性肿瘤的风险可能增加。
·告知患者,在接受本品治疗期间,需要患者反复接受实验室检验。
·告知育龄妇女,当在怀孕期间使用本品时,可能在前 3 个月内增加流产风险,还增加出生缺陷风险,他们必须采取有效避孕措施。
·与育龄女性患者商讨怀孕计划。
在开始接受本品前 4 周内,育龄妇女必须采取高效避孕措施(同时采取两种措施),当本品停止治疗后 6 周内,还必须继续采取避孕措施(见[孕妇及哺乳期妇女用药])。
计划怀孕患者不应接受本品治疗,除非采用其他免疫抑制剂不能成功治疗。
实验室检验
在治疗的第一个月,应每周完成一次全血细胞计数,在治疗的第二个月和第三个月内,应每月完成两次检验,然后至一年时每月完成一次检验。

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【保吉孕妇及哺乳期妇女用药】

致畸效应:妊娠分类 D(FDA 分类)
在动物生殖毒理学研究中,当无母体毒性情况下,胎儿吸收和畸形的发生率升高。根据体表面积转换,雌性大鼠和雌性兔子接受的吗替麦考酚酯(MMF)剂量相当于肾移植和心脏移植患者所接受人用剂量的 0.02~0.9 倍。在大鼠子代中发生的畸形包括无眼、无下颌和脑积水。在兔子子代中发生的畸形包括心脏异位、肾脏异位、膈疝和脐疝。
当将 MMF 给予孕妇时,可能对胎儿造成致命性伤害。在妊娠期间使用 MMF 与前三个月流产风险升高、先天性畸形风险升高等相关,特别是外耳和其他面部异常(包括腭裂和唇裂)及四肢远端、心脏、食道和肾脏异常等。孕妇应当避免使用本品,除非对胎儿的潜在益处大于潜在风险。
育龄妇女在开始治疗前 1 周内,血清或者尿液妊娠试验应当阴性,敏感度至少为 50 mIU/mL。建议医师在取得妊娠试验阴性报告之前,不要开始本品治疗。
患者在开始本品治疗之前,在治疗期间以及中止治疗后 6 周都必须采取有效的避孕措施,这也包括有不育症病史的患者,已行子宫切除术的患者无需避孕。除非采取节制的方法,否则患者必须同时采取两种可靠的避孕方法(见[药物相互作用])。如果在治疗过程中怀孕,医生和患者应讨论是否要继续怀孕。
哺乳
对大鼠的研究发现本药可从乳汁中分泌。但尚不知在人类中是否会分泌到母乳中。由于很多药物可分泌到乳汁中,并且此药对哺乳的新生儿可产生潜在的严重不良反应,因此应根据此药对乳母的重要性,决定中止哺乳或停药。

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【保吉儿童用药】

根据肾脏移植后儿童的药代动力学和安全性数据,推荐剂量是吗替麦考酚酯口服600mg/m2 bid(最大至1g bid)。见[药理毒理]、[临床试验]、[不良反应]和[用量用法]。
在接受心脏或肝脏同种异体移植的儿童患者的安全性和有效性尚未确定。

【保吉老年用药】

吗替麦考酚酯的临床试验中未包括足够的65岁或以上的老年人,不能确定老年人的效果是否与年轻人不同。其他报道的临床经验也没有确定老年人和年轻人的效果差异。总的来说,老年人的剂量选择要慎重,因为更多老年人的肾脏、心脏和肝脏功能下降和更多合并应用其他药物。与年轻人相比,老年人的不良反应可能更多见。

【保吉药物相互作用】

阿昔洛韦:同时服用吗替麦考酚酯和阿昔洛韦,MPAG和阿昔洛韦的血浆浓度均较单独用药时有所升高。由于肾功能不全时,MPAG血浆浓度升高,阿昔洛韦浓度也升高,所以两种药物竞争从肾小管分泌的潜在性的存在,使两种药物的血浆浓度可能进一步升高。
抗酸药和质子泵抑制剂(PPI):同时服用本品和抗酸药(如氢氧化镁和氢氧化铝)或质子泵抑制剂(包括兰索拉唑和泮托拉唑)时,可以观察到吗替麦考酚酸(MPA)暴露量降低。但对比同时服用质子泵抑制剂的患者和未同时服用质子泵抑制剂的患者,其移植排斥率或移植失败率无显著差异。基于这些数据,可将这一结果外推至所有抗酸药,因为在同时服用本品和氢氧化镁或氢氧化铝时,MPA 暴露量的降低比同时服用本品和 PPI 时轻微很多。
消胆胺:正常健康受试者,预先服用消胆胺4天,4g tid,单剂给药吗替麦考酚酯1.5g,MPA的AUC下降约40%。推荐吗替麦考酚酯不和消胆胺或其他影响肝肠循环的药物合用。
环孢菌素A:环孢菌素A(CsA)的药代动力学不受吗替麦考酚酯的影响。但在肾移植患者中,与联合使用西罗莫司和类似剂量骁悉的患者相比,合并使用骁悉和环孢菌素A可将MPA降低30-50%。
更昔洛韦:根据推荐剂量的单剂口服麦考酚醣和静注更昔洛韦的研究结果,和已知肾损伤对吗替麦考酚酯(见[药代动力学]和[注意事项])与更昔洛韦药代动力学的影响,预计这些试剂的联合给药(竞争肾小管分泌的机制)将导致MPAG和更昔洛韦浓度的增加。预计MPA药代动力学没有实质性改变,也无需调整吗替麦考酚酯的剂量。在肾损伤的患者当中,吗替麦考酚酯与更昔洛韦或者它的前药,如缬更昔洛韦联合给药时,应对其进行仔细监视。
口服避孕药:口服避孕药的药代动力学不受同服骁悉的影响。18例银屑病的妇女连续3个月经周期的研究表明,吗替麦考酚酯(1g bid)与含有乙炔雌醇(0.02-0.04mg)和左炔诺孕酮(0.05-0.20mg),去氧孕烯(0.15mg)或孕二烯酮(0.05-0.10mg)的结合型口服避孕药联合给药,黄体酮、LH和FSH的血清水平无显著影响,暗示吗替麦考酚酯对口服避孕药的卵巢抑制功能可能无影响。
利福平:经过剂量校正以后,在单心肺移植的患者合并利福平给药时观察到MPA的暴露(AUC0-12h)下降了70%。因此建议在合并使用此药的时候,对MPA的暴露水平进行监测,并相应地调整骁悉的剂量,以维持临床疗效。
他克莫司:在接受肝脏移植的患者中,合并使用他克莫司和骁悉对MPA的AUC或Cmax没有影响。最近在肾移植患者中进行的一项研究也观察到了类似结果。
在肾移植患者中发现,骁悉不会改变他克莫司的浓度。
但是在肝脏移植患者中,给予他克莫司服用者多剂骁悉(1.5g,一天两次)后,他克莫司的AUC大约增加20%。
甲氧苄啶/磺胺甲基异噁唑、氟哌酸和甲硝唑:单独将骁悉与任何抗生素联合使用未观察到对MPA的全身暴露量产生影响。相反,给予单剂骁悉后,联合使用氟哌酸和甲硝唑可以将MPA的AUC0-48降低30%。
环丙沙星和阿莫西林/克拉维酸:据报道,肾脏移植受者口服环丙沙星(或阿莫西林)和克拉维酸后,MPA 初始剂量浓度(谷值)在服药当天随即降低54%。持续服用抗生素,这一作用有减弱的趋势,停药后该作用消失。初始剂量水平的改变可能并不能准确反映MPA的全身曝露量,因此尚不清楚这些观察结果的临床相关性。
其他相互作用:吗替麦考酚酯与丙磺舒合用,在猴子试验中可使血浆MPAG AUC升高3倍。因此,其他从肾小管分泌的药物都可能与MPAG竞争,因此可使MPAG和其他通过肾小管分泌的药物浓度升高。
在成人和儿童患者中,合并使用司维拉姆和骁悉可以使MPA的Cmax和AUC0-12分别降低30%和25%。这些数据表明,首选在服用骁悉后2小时应用司维拉姆和其他钙游离磷酸盐结合剂,从而将其对MAP吸收的影响降至最低。
活疫苗:免疫反应损伤的患者不应当使用活疫苗。对其他疫苗的抗体反应也可能会减少。

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【保吉药物过量】

临床试验及上市后经验中已有吗替麦考酚酸酯过量的报告。其中许多病例没有不良事件。在报告了不良事件的药物过量病例中,不良事件属于药物已知的安全性范围特征。
估计吗替麦考酚酸酯过量可能会导致免疫系统的过度抑制,增加感染和骨髓抑制的易感性(见[注意事项])。如果出现中性粒细胞降低,请停用本品或减少剂量(见[注意事项])。
血液透析不能清除 MPA。但是,如果 MPAG 血浆浓度较高(大于 100 μg/ml),则可以清除少量 MPAG。另外,通过增加药物的分泌,MPA 可被胆酸结合剂消除,如消胆胺(见[药代动力学])。

【保吉临床试验】

多个随机双盲多中心的试验研究了吗替麦考酚酯和强地松、环孢素A联合应用对移植器官排斥反应的安全性和有效性,其中肾移植试验3个、心脏移植试验1个和成人肝移植试验1个。
一个随机开放多中心注册试验研究了吗替麦考酚酯和强地松、他克莫司合用预防肝移植器官排斥反应的安全性和有效性。
肾脏移植
3个试验中比较了2个剂量(1g bid和1.5g bid)的口服吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤对预防急性排斥事件的作用,均与环孢素A和强的松联合应用。其中1个试验应用抗胸腺球蛋白治疗。试验记录了参加单位的位置,1个包括美国的14研究单位,1个包括了欧洲的20个研究单位,1个包括欧洲、加拿大和澳大利亚的21个研究单位。
主要的疗效指标是移植后最初6月内治疗失败的每个治疗组的患者比例,治疗失败定义为活检证实的急性排斥反应、发生死亡、移植物丢失或无活检证实排斥反应但因其他任何原因提前中断研究。吗替麦考酚酯与抗胸腺球蛋白治疗(1个试验)和环孢素A/强的松(所有3个试验)联合方案与下列治疗方案进行了比较:1. 抗胸腺球蛋白/硫唑嘌呤/环孢素A/强的松,2. 硫唑嘌呤/环孢素A/强的松,3. 环孢素A/强的松。
吗替麦考酚酯和环孢素A/强的松联合方案能降低移植后最初6个月内的治疗失败的发生率。下表总结了这些试验的结果。这些表格显示了治疗失败患者的比例,活检证实的发生急性排斥反应患者的比例,除死亡和移植物丢失且无活检证实排斥反应外的由于其他任何原因提前中断研究的患者比例。提前中断研究的患者要随访死亡和移植物丢失情况,累积死亡和移植物丢失发生率单独总结。提前中断研究的患者不随访终止研究后的排斥反应的发生情况。吗替麦考酚酯治疗组除死亡和移植物丢失且无活检证实排斥反应外的由于其他任何原因提前中断研究的患者比例高于对照组,在吗替麦考酚酯3g/d组最高。因此急性排斥反应的比例可能会偏低,尤其在吗替麦考酚酯3g/d组。
12月时累积移植物丢失或死亡发生率总结如下。吗替麦考酚酯治疗在移植物丢失或患者死亡方面无优势。在数字上,3个试验均表明吗替麦考酚酯2g/d或3g/d治疗组的患者临床结果好于对照组,3个试验中的2个表明吗替麦考酚酯2g/d治疗组的患者临床结果好于3g/d治疗组。所有治疗组中提前终止治疗的患者在移植物丢失和1年死亡率方面均较差。
儿童:
一项开放的安全性和药代动力学研究在美国(9个中心)、欧洲(5个中心)和澳大利亚(1个中心)完成,100例儿童(3月-18岁)服用吗替麦考酚酯口服混悬液600mg/m2 bid(最大至1g bid)和环孢素A/强的松预防肾脏的同种异体肾移植的排斥反应。儿童患者可很好耐受吗替麦考酚酯(见不良反应),药代动力学方面与成人口服吗替麦考酚酯胶囊1g bid相类似(见临床药理学:药代动力学)。各年龄组(3月-6岁、6-12岁和12-18岁组)的活检证实的排斥反应相类似。6月时总的活检证实的排斥反应比例与成人相类似。移植后12月时移植物丢失(5%)或死亡发生率(2%)与成人肾脏移植患者相似。
心脏移植:
一项关于心脏移植受体的双盲随机平行对照的多中心试验在美国的20个中心、加拿大的1个中心、欧洲的5个中心和澳大利亚的2个中心完成。总共入组650例患者,其中72例未服用研究药物,578例服用了研究药物。患者服用吗替麦考酚酯1.5g bid(n=289)或硫唑嘌呤1.5-3.0mg/kg/d(n=289),同时联合应用环孢素A/强的松作为维持性免疫抑制治疗。2个主要的疗效指标是:1.移植后最初的6月内至少有一次心脏内膜心肌活检证实的排斥反应同时合并有血液动力学障碍、再次移植或死亡的患者比例;2.移植后最初12月内死亡或再次移植的患者比例 。提前退出治疗的患者要随访6月内的同种移植排斥发生率和12月内的死亡率。
1.排斥反应:有活检证实同时合并有血液动力学障碍的排斥反应在吗替麦考酚酯治疗组和硫唑嘌呤治疗组之间无差别。
2.生存率:在12月内死亡或再次移植方面吗替麦考酚酯治疗组至少不差于硫唑嘌呤治疗组。(见下表)
肝脏移植
一项关于肝脏移植受体的双盲随机平行对照的多中心试验在美国的16个中心、加拿大的2个中心、欧洲的4个中心和澳大利亚的1个中心完成。总共入组565例患者。根据试验方案,患者先接受静脉吗替麦考酚酯1g bid至14天,然后接受口服吗替麦考酚酯1.5g bid,或先接受静脉硫唑嘌呤1-2mg/kg/d,然后口服硫唑嘌呤1-2mg/kg/d,同时联合应用环孢素A/强的松作为维持性免疫抑制治疗,实际上试验中最初口服硫唑嘌呤的中位值是1.5mg/kg/d(范围为0.3-3.8mg/kg/d),1年时的口服硫唑嘌呤的中位值是1.26 mg/kg/d(范围为0.3-3.8mg/kg/d)。两个主要的疗效指标是:1.移植后最初的6月内有一次或多次活检证实并需要治疗的排斥反应、死亡或再次移植的患者比例;2.移植后最初12月内移植物丢失的患者比例。提前退出治疗的患者要随访12月内的同种移植排斥发生率和移植物丢失(死亡或再次移植)的发生率。
结果:与环孢素A/强的松联合应用,吗替麦考酚酯较硫唑嘌呤更能降低6个月内的急性排斥反应发生率,而1年时的死亡和再移植的发生率相似。
一项关于肝脏移植受体的随机、多中心、开放注册试验在中国的9个中心完成。总共入组64例平均年龄46岁的良性终末期肝病接受首次肝移植的患者。根据伯明翰大学外科130名肝移植病人临床接受两种不同的免疫抑制方案(吗替麦考酚酯 低剂量他克莫司 糖皮质激素和他克莫司 糖皮质激素)的回顾性研究(论证了以他克莫司为基础方案增加吗替麦考酚酯能明显减少同种异体肝移植急性排斥反应的发生率:吗替麦考酚酯 低剂量他克莫司 糖皮质激素组:26.0%,他克莫司 糖皮质激素组:45.0%,并且能明显减少他克莫司的剂量,以及能减少肾毒性的发生)的基础上,设计本试验方案,治疗组患者31例接受吗替麦考酚酯片剂0.5-1.0g 每日二次,同时联合应用他克莫司/强的松作为维持性免疫抑制治疗(剂量的选择,按照中国人群的临床要求);对照组患者33例联合应用他克莫司/强的松作为维持性免疫抑制治疗。两个主要的疗效指标是:1.评价以他克莫司为基础方案增加本品(0.5-1.0g,二次/日,空腹,口服至12周)预防急性排斥的疗效;2.观察肝移植后12周内急性排斥反应的发生率、程度。两个次要的疗效指标是:1.急性排斥反应中使用OKT3,ATG,ALG治疗的患者人数;2.在研究过程中活检证实为急性排斥反应的次数。在12周研究过程中出现的急性排斥反应数5例,占9.6%,均经活检证实, 其中治疗组1例,属轻度急排,占3.6%,对照组4例,2例属轻度急排,1例中度急排,1例重度急排,占16.7%。5例急排中4例在甲基强的松龙冲击,1例在增大他克莫司剂量的治疗后得到缓解或控制。
结果:1.吗替麦考酚酯对肝移植术后急性排斥反应的预防有效:整个试验入选64例患者,出现的急性排斥反应数5例,对照组的急排发生率是治疗组的4.6倍。2. 吗替麦考酚酯没有明显的肝、肾毒性:在不良事件中,转氨酶升高4例,治疗组与对照组各2例,3例与他克莫司有关,4例均与吗替麦考酚酯无关;治疗组在术后4周转氨酶水平显著低于对照组,两组的其他治疗没有差别;说明吗替麦考酚酯对肝脏无明显毒性,具有良好地保护术后早期移植肝的作用。两组从血肌酐、尿素氮水平看,在各个时间段均无显著性差异,也就是说,增加吗替麦考酚酯后,不增加肾损害。3. 吗替麦考酚酯可引起肝移植术后部分患者消化系统症状,但停药后可消失:本试验64人中24人出现消化系统症状和体征(恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、食欲不振、体重减轻、胆道并发症),其中与药物可能有关的主要为恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、食欲不振。这些症状在停用吗替麦考酚酯或不需处理均缓解,无严重的后果。4.吗替麦考酚酯未发现有致命性的副作用。

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【保吉药理毒理】

药理作用
在实验动物模型中已经证实吗替麦考酚酯能延长同种异体移植物的存活期(包括肾脏、心脏、肝脏、大肠、肢体、小肠、胰岛和骨髓移植)。
吗替麦考酚酯也能逆转狗肾脏和大鼠心脏移植模型中的急性排斥反应。在大鼠的主动脉和心脏同种移植模型和猿类心脏异种移植模型中吗替麦考酚酯也能抑制增殖性动脉血管病。在这些实验中,吗替麦考酚酯为单独使用或和其他免疫抑制剂合用。在动物模型中吗替麦考酚酯表现出抑制免疫介导的炎性反应,在鼠类的肿瘤移植模型中还可抑制肿瘤的生长和延长生存期。
吗替麦考酚酯口服后可迅速吸收并水解为MPA的形式,是活性代谢产物。MPA是强效的、选择性的、非竞争性和可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶(IMPDH)抑制剂,因此能够抑制鸟嘌呤核苷的从头合成途径使之不能形成DNA。因为T和B淋巴细胞的增殖严格依赖于嘌呤的从头合成,而其他的细胞可以利用补救途径,因此MPA有抑制淋巴细胞增殖的作用。MPA可以抑制有丝分裂原和同种特异性刺激物引起的T和B淋巴细胞增殖。MPA还可以抑制B淋巴细胞产生抗体。MPA可以抑制淋巴细胞和单核细胞糖蛋白的糖基化,而糖蛋白的糖基化是细胞与内皮细胞粘附相关的,因此可抑制白细胞进入炎症和移植物排斥反应的部位。吗替麦考酚酯不能抑制外周血单核细胞活化的早期反应,如白介素-1和白介素-2的产生等,但可以抑制这些早期反应所导致的DNA合成和增殖反应。
毒理研究
在小鼠104周口服吗替麦考酚酯致癌性研究中,每日达180mg/kg无致癌性。通过体表面积的差异校正,最大剂量是临床推荐用于肾脏移植剂量(2g/d)的0.5倍,是心脏移植剂量(3g/d)的0.3倍。在大鼠104周口服吗替麦考酚酯致癌性研究中,每日达15mg/kg无致癌性。通过体表面积的差异校正,最大剂量是临床推荐用于肾脏移植剂量的0.08倍,是心脏移植剂量的0.05倍。虽然动物接受的剂量低于患者接受的剂量,但这是这些种属动物能耐受的最大量,足以评价对人类的潜在危害(见[注意事项])。
5个实验评价了吗替麦考酚酯潜在的遗传毒性。吗替麦考酚酯在小鼠淋巴瘤/胸腺嘧啶激酶分析和体内小鼠微核分析中显示有遗传毒性,在微生物突变分析、酵母菌基因转化分析和中国仓鼠卵巢细胞染色体畸变分析中显示无遗传毒性。
吗替麦考酚酯在20mg/kg/d时对雄性大鼠的生殖能力无影响。通过体表面积的差异校正,这个剂量是临床推荐用于肾脏移植剂量的0.1倍,是心脏移植剂量的0.07倍。在雌性大鼠的生殖和生育研究中,在剂量为4.5mg/kg/d时母鼠未出现毒性反应而F1代出现了畸形(主要是头和眼)。通过体表面积的差异校正,这个剂量是临床推荐用于肾脏移植剂量的0.02倍,是心脏移植剂量的0.01倍。对F1代或随后后代的生殖和生育无影响。

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【保吉药代动力学】

口服或静脉给药后,吗替麦考酚酯迅速并完全代谢为活性代谢产物MPA。药物口服吸收迅速和基本完全吸收。MPA代谢为酚化葡萄糖醛麦考酚酸(MPAG)的形式,后者无药理活性。原药吗替麦考酚酯在静脉注射的过程中在身体中可以检测到,注射停止或口服后很短时间(大约5分钟)吗替麦考酚酯的浓度低于可定量的下限(0.4μg/ml)。
吸收:在12例健康志愿者中口服吗替麦考酚酯的平均绝对生物利用度相当于静注的94%(根据MPA的AUC)。在肾移植患者中多次给药至每天3g时,MPA血浆浓度时间曲线下面积(AUC)表现为与剂量成比例的增高(见下述药代动力学参数表)。
在肾移植患者每天用药1.5g bid时,食物(27克脂肪,650大卡热量)对吸收的程度无影响(根据MPA的AUC)。但食物使MPA的Cmax降低40%(见[用法用量])。
分布:在12例健康志愿者中静脉注射和口服的MPA的平均(±标准差)表观分布容积分别为3.6(±1.5)和4.0(±1.2)L/kg。在与临床相应的浓度,97%的MPA与血浆白蛋白结合。在稳定期肾移植患者中MPAG正常浓度下,82%的MPAG与血浆白蛋白结合;但MPAG的浓度升高时(见于肾功能异常和肾移植术后移植物功能延迟的患者),因为MPAG和MPA竞争与白蛋白结合,MPA与白蛋白的结合下降。血和血浆的放射性浓度的平均比值约为0.6提示了MPA和MPAG没有广泛分布到血液的细胞成分。
在体外研究中评价了其他试剂对MPA与血清白蛋白或血浆蛋白结合的影响,水杨酸(在血清白蛋白中25mg/dL时)和MPAG(在血浆蛋白中≥460μg/mL时)可以增加游离MPA的比例。在超过临床中能遇到的浓度时,环孢素A、地高辛、奈普生、强地松、心得安、免疫抑制剂、茶碱、甲苯磺丁脲和华法令均不能增加游离MPA的比例。MPA的浓度高达100μg/mL时对华法令、地高辛和心得安与蛋白结合无影响,但使茶碱的结合由53%降低到45%,使苯妥英钠的结合由90%降低到87%。
代谢:口服或静脉给药后吗替麦考酚酯完全代谢为活性产物MPA。口服给药后在全身吸收前就代谢为MPA。MPA主要通过葡萄糖醛酸转化酶形成酚化葡萄糖醛麦考酚酸(MPAG),后者不是药理学上的活性成份。在体内,MPAG通过肝肠循环被转化成MPA。在健康志愿者口服吗替麦考酚酯后尿中也可检测到下列2-羟基乙基吗啉成分:N-(2-羧基乙基)-吗啉、N-(2-羟基乙基)-吗啉和N端氧化的N-(2-羟基乙基)-吗啉。
在服药后6-12小时后可观察到血浆MPA浓度的第二个峰值。同时服用消胆胺(4g,tid),可以使MPA的AUC大约降低40%(主要降低了AUC曲线的终末部分的药物浓度)。这个现象提示了肝肠循环提高了MPA的血浆浓度。
肾功能不全患者的吗替麦考酚酯的代谢物血浆浓度升高,MPA提高50%和MPAG提高3到6倍。
清除:只有少量以MPA形式从尿液中排出(不足剂量的1%,可忽略)。口服放射标记的吗替麦考酚酯后,原有放射剂量可以完全回收,服用剂量的93%在尿中回收,6%在粪便中回收。大多数(约87%)药量以MPAG的形式从尿液中排出。在临床应用的浓度下,MPA和MPAG通常不能通过血液透析清除。但是MPAG的血浆浓度升高(>100μg/mL)时少量MAPG可通过血液透析清除。胆酸结合剂,如消胆胺,通过影响药物的肝肠循环可以降低MPA的曲线下面积(见[药物过量])。
MPA的半衰期和血浆清除率的平均值(±标准差)在口服给药分别为17.9(±6.5)小时和193(±48)mL/min,在静脉给药分别为16.6(±5.8)小时和177(±31)mL/min。
健康志愿者、肾脏移植、心脏移植和肝脏移植患者的药代动力学:下面用平均值(±标准差)来表明MPA的药代动力学参数,包括健康志愿者吗替麦考酚酯一次给药的参数和肾脏移植、心脏移植和肝脏移植患者多次给药的参数。肾脏移植、心脏移植和肝脏移植患者在移植后的早期(移植后40天内)较移植后晚期(移植后3-6月)的MPA AUC大约低20-41%,平均Cmax低32-44%。
在肾脏移植患者刚移植后静脉给予麦考酚酯(1g,2小时输完,bid,连用5天)的MPA AUC较口服同样剂量者高约24%。在肝脏移植患者中静脉给予吗替麦考酚酯1g bid,随后给予口服1.5g bid的MPA AUC的平均值与肾脏移植后给予1g bid相似。
AUC(0-12h)的数值是从4小时取样的数据中推断得到的,2片500mg的片剂与4片250mg的片剂生物等效。
特殊人群的药代动力学:下面用平均值(±标准差)来表明在肾功能或肝功能异常的非移植患者单次口服吗替麦考酚酯的MPA的药代动力学参数。
肾功能不全的患者
在一个单剂研究中口服胶囊或静脉40min给药,严重慢性肾功能不全的志愿受试者(肾小球滤过率(GFR)小于25ml/min/1.73m2)的血浆MPA的AUC比正常健康志愿者(GFR>80mL/min/1.73m2)高75%。而且单次服用后,严重肾功能不全的志愿受试者MPAG的AUC比正常健康志愿者高3-6倍,这与我们已知的MPAG由肾脏消除一致。MPAG长期增高的安全性尚无数据。
严重慢性肾功能不全者(GFR小于25ml/min/1.73m2)单次静脉给药1g的血浆MPA AUC为62.4(±19.3)μg.h/mL(n=4)。对严重慢性肾功不全患者,多剂量吗替麦考酚酯的代谢情况尚未研究(见[注意事项]:一般事项和[用法用量])。
肾移植术后移植物功能延迟的患者平均MPA的AUC(0-12h)与那些移植物功能正常的术后患者相类似。在出现移植物功能延迟的患者中有可能出现短暂的血浆MPA游离比例增高或浓度升高,但在出现移植物功能延迟的患者中并不需要进行剂量调整。肾移植术后移植物功能延迟的患者平均MPAG的AUC(0-12h)与那些移植物功能正常的术后患者相比高2-3倍(见[注意事项]:一般事项和[用法用量])。
在8例肾移植后原发性移植物无功能的患者中,28天多次给药后血浆MPAG的浓度累积到6-8倍,MPA的浓度累积到1-2倍。
吗替麦考酚酯的药代动力学并不因血液透析而改变。血液透析通常不能清除MPA和MPAG。但是MPAG的血浆浓度升高(>100μg/mL)时少量MAPG可通过血液透析清除。
肝功能不全患者
18例酒精性肝硬化和6例健康志愿者参加了单次剂量(1g 口服)的研究,结果表明健康志愿者和酒精性肝硬化者的药代动力学参数相似,提示了肝脏对MPA的葡萄糖醛酸化过程相对不受肝实质疾病的影响。但是要注意到不知因何原因本试验中健康志愿者的AUC较其他试验的健康志愿者低50%,这样使健康志愿者和酒精性肝硬化者之间很难比较。其他原因的肝脏疾病如原发胆汁性肝硬化可能产生不同效果。6例因酒精性肝硬化而重度肝功能异常(氨基比林呼吸实验小于剂量的0.2%)患者给予单次剂量(1g 静脉给药),MMP可以迅速转换为MPA。MPA AUC为44.1(±15.5)μg.h/mL。
儿童
在同种异体移植后接受了吗替麦考酚酯口服混悬液600mg/m2bid治疗的55例儿童(1-18岁)中评价了MPA和MPAG的药代动力学参数。MPA的药代动力学参数见下表。
儿童服用吗替麦考酚酯混悬液600mg/m2 bid(最大1g bid)的平均MPA AUC值与成人肾移植后早期服用吗替麦考酚酯胶囊1g bid相似。数据的变异率很大。在成人中观察到移植后早期的MPA AUC 值是移植后晚期(>3月)的45%-53%。在1-18岁间的儿童,移植后早期和晚期的MPA AUC值相似。
性别
几个试验的数据汇总来观察MPA的药代动力学有无差别(剂量调整为相当于1g/m2)。男性和女性的MPA AUC(1-12h)值分别为32.0±14.5(n=79)和36.5±18.8μg.h/mL(n=4);男性和女性的MPA Cmax分别为9.96±6.19和10.6±5.64μg/Ml。差异无临床意义。
老人
吗替麦考酚酯 在老年人中的药代动力学数据未被正式研究过。

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