小葫芦药师昨天听同事说某医院发生了几起儿童用药错误导致腹泻、呕吐、红疹、发热和大便出血的案例，与之前不同的是，以往都是患者医疗知识欠缺吃错药，而这次是因为医生把药开错了。我们来看看怎么回事!
案例描述
9名患者因口炎、疱疹去某医院就医，医生诊断后给他们开了阿糖腺苷注射液，护士配好药后给他们注射了。两天后，几名患者家属又重新到医院找该医师，称患儿病情并没有好转，反而出现了出现了呕吐、腹泻、发热等症状，部分患儿还出现了白色脂肪粒或红疹、大便出血等情况。
医生仔细看了患者的情况，发现症状确实没有好转，仔细询问患者家属这两天的用药情况和饮食情况后也没有发现异常!在查阅电子处方单时发现，他将“阿糖腺苷”误开成为了“阿糖胞苷”，而配药师和给药护士完全按照医生的处方在配药，没有及时的发现这个问题。
阿糖胞苷适用于急性白血病的诱导缓解期及维持巩固期。对急性非淋巴细胞性白血病效果较好，对慢性粒细胞白血病的急变期，恶性淋巴瘤也有效。阿糖腺苷用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细胞病毒感染。虽说一字之差，但治疗的疾病却大不相同，一个用来治疗疱疹引起的口炎一个用来治疗肿瘤，一旦误用肯定会对身体产生一些影响，对于有些孩子来讲可能是终生的影响。
而这些患者都是不到10岁的儿童，各项器官还没发育成熟，免疫系统还不够完善，这次用药错误造成了一些显性的不良反应，但对他们身体的伤害还需要进行长期的监测，不知道会不会对他们产生长期的影响。
在这个案例中由于医生在开电子处方时点错了药，使患者用错药发生药物不良反应，让患者承担了医生犯下的错!我们知道医生每天接诊的病人很多，难免会出现差错，难道就没有办法降低这种风险吗?
如果患者家长在拿到医生处方单的时候，抽出一点时间把处方单给药师去评估一下风险，药师确认没问题后再去进行药物治疗，孩子可能就不会用错药，也就不会出现药物造成的健康损伤!吃药是治疗疾病最重要的一个手段，而用药问题，恰恰被很多患者忽略了，往往被忽略的事情就容易出问题!
儿童的各项器官都还在发育的阶段，免疫系统也还不够完善，如果出现一次用药错误，可能会带来终生的影响，例如千手观音的表演者都是因为在儿童时期用药不当，导致他们永远进入了一个无声的世界。所以对于儿童来讲，每一次用药都需要被监护!大家有什么用药的问题，可以随时来解药平台问小葫芦药师，解药平台有很多全国三甲医院的专家，来帮助患者吃对的药，避免吃错药!
来源：解药家庭药师
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