原标题：国务院再放四大招力推“医联体” 从联体到“联心”需要再走几步?
作为化解“看病难”、推进分级诊疗的主阵地，医疗联合体(简称“医联体”)推行至今已超过5年。其间，患者分流、费用降低等效果在各地都有一定程度的显现。不过，由于行政管理机制、利益分配格局、医疗水平差异等诸多棘手矛盾，短时间内难以改变，医联体的分级诊疗推进，仍然举步维艰。
业内习惯称之为“拉郎配”、“联体不联心”。时至今日，大医院“人满为患”、小医院“门可罗雀”的现象，并未有实质性的变化与缓解。
资料图(来源网络)
4月12日，国务院总理李克强在京主持召开国务院常务会议，部署推进医疗联合体建设，以深化体制机制改革为群众提供优质便利医疗服务。这是上层释放的十分强烈的一个信号，优质资源必须下沉基层，分级诊疗必须强力推进，医联体必须更为紧密的联结。
会议指出，建设和发展医联体，是贯彻以人民为中心的发展思想、落实《政府工作报告》部署的重点任务，是深化医疗医保医药联动改革、合理配置资源、使基层群众享受优质便利医疗服务的重要举措。
破除壁垒 全面启动
一要破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面存在的壁垒，全面启动多种形式的医联体建设试点。
因地制宜探索由三级公立医院或业务能力较强的医院、县级医院牵头，组建不同级别、不同类别城乡医疗机构或专科之间优势互补、分工协作的医联体，大力发展面向基层和边远贫困地区的远程医疗协作网。
资源下沉 检查互认
二要推动优质医疗资源共享和下沉基层，通过派遣专家、专科共建、业务指导等提升基层医疗水平。
在医联体内实现健康档案、病历等互联互通，实行检查结果互认、处方流动、药品共享。
建立医学影像、检查检验等中心，在医联体内提供一体化服务。不同医联体之间也要加强合作。
以签约家庭医生为抓手
三要加快落实分级诊疗机制。
以需求为导向做实家庭医生签约服务，年内把所有贫困人口纳入服务范围。
鼓励和引导居民到基层首诊，上级医院对签约患者提供优先接诊、检查、住院等服务，畅通术后恢复期、重症稳定期等患者向下转诊通道。
鼓励护理院、专业康复机构等加入医联体。
基层诊疗量占比纳入KPI
四要加大政策支持。探索有利于医疗资源上下贯通的分配激励机制。
对纵向合作的医联体实行医保总额付费等多种付费方式。
将基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等指标纳入绩效考核。
医务人员在医联体内流动执业一般不需办理相关手续。以改革创新更好满足群众疾病预防、方便就医和护理康复等需求。
【何为“医联体”?】
“医联体”是指区域医疗联合体，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成的一个医疗联合体。是以大型公立医院的技术力量带动基层卫生医疗能力提升和共同发展，通过医疗资源横向或纵向的整合，优化医疗资源配置，推动医生和患者流向基层，方便群众就近就医。
【两个标本】
天长模式：
即安徽省滁州市下辖的天长市“县域共同体”。2016年3月以来，作为全国首批医改试点县，天长确定了“以县级医院为龙头，上联三甲，下联乡村、组建医共体”的思路，在医疗领域进行了大刀阔斧的改革。
“天长模式”最大的亮点是：“利益共同体”和“责任共同体”。利益共同体是指以医共体为单位，实行按人头总额预付制，超支由县级医院承担，结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按6:3:1进行分配。“责任共同体”是指确定县级公立医院122种、镇卫生院50种确保收治病种目录，明确县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单，目录外病种不得外转。
天长市以3个县级医院为牵头单位，分别与基层医疗机构签订结对协议，组建3个县域医共体，建设区域影像、检验、心电、病理等中心，实现医共体内信息互通、检查结果互认、远程会诊协作。
罗湖模式：
2015年8月，罗湖区整合辖区6家公立医院、35家社康中心和9个资源管理中心的资源，挂牌成立唯一法人的公立罗湖医院集团。“以居民健康为核心加强社区卫生”的设计，是罗湖医改最为显著的特色，重心之一，是将优质医疗资源下沉，大力提升社康中心等基层医疗机构的诊疗水平，办出“百姓家门口的医院”。
2015年底罗湖医院集团开出“30万元起年薪”，公开在全国招聘优秀全科医生，吸引了全国各地全科医生千余人报名，最终招聘来的30名优秀全科医生，全部下沉到社康中心，并以家庭医生的身份走进居民的生活。同时，还招聘了30名健康管理助理护士，41名全科规培医生，112名健康管理师，甚至引进了英联邦、北欧的优秀家庭医生到社康。此外，罗湖还推动社康中心的建设标准从“达标”走向“优质”，允许区域社康中心在标准配置之外，还可配置智慧药房、CT、胃镜、眼底照相等设备，解决社康缺设备少药问题。
据统计，仅2016年上半年，罗湖全区社康中心诊疗量达到163.1万人次，同比增加21.2%，其中院办院管社康中心诊疗量增长62.2%。而全区基层诊疗量达到64%以上，高于全国43%和全省49%的水平。
【三点冷思考】
一、双向转诊“搞不下去”?
包括两层意思：其一，首诊难以留在基层，因为对于社区医院及一般乡镇医院的医疗设备及技术水平，患者先入为主的不信任，之前基层医院更受药品品种不齐全等问题限制;其二，说是要双向转诊，其实是一直是“单向”，即“下转上”，县级以下医院(含县级)碰到疑难复杂病种，出于责任与安全，肯定会主动转诊或劝患者自己转诊到更大医院。而很少见到三甲大医院，将小病、慢病等门诊患者转给下一级医疗机构的。其中，有制度流程复杂的客观原因，也有利益不愿撒手的主观因素。
在一年前举行的中国县域卫生发展论坛“互联网+构建县域分级诊疗生态”圆桌会议上，黑龙江铁力市(县级市，隶属伊春市)人民医院院长史家明说，这些年双向转诊搞不下去，主要原因是三级大医院往下转诊动力不足，“因为这是非常大的一块门诊收入，如果他们愿意往下转的话，我们非常愿意接，但他们的门诊量立马就会下来”，而县级医院遇到患者危重及复杂病种，往上转诊是很普遍的。
有数据显示，北京市社科院去年发布的《北京社会发展报告(2015-2016)》称2013年-2015年间，通过医联体转诊的只占全市门急诊总量的约1/3000。
二、行政管理体制也是障碍。
此前在接受媒体采访时，北京大学政府管理学院教授顾昕称，现有的行政体制也是制约医联体内各级医院合作的一大障碍。“比如，朝阳医院归北京市卫生局和医管局管，医联体内的朝阳区第二医院和社区卫生院归朝阳区管，武警北京市总队医院属于军方的，大家不在一个体系内，谁也指挥不动谁。”顾昕认为，在医疗资源按行政层级配置的体制下，最终医联体可能还是一个松散的联盟。
三、医保费用“打包”支付是否有效?
北京商报报道称，短期看，从单个医院“包干”到医联体内“打包”使用固定规模的医保资金，确实有利于推进三甲医院、大医院更有规划、合理地接诊，但长期来看，总额预付无论是按照一个机构过去历史上所发生的总成本为依据付款，还是实行按人头付费，财务风险都转移到了服务的提供方。为了保证收支平衡，服务提供方很可能因为要节约成本，甚至出现“挑选”患者、减少必要服务等问题。
【各地医联体布局】
在李克强总理4月12日召开国务院常务会议之前，北京、上海、福建、广东、湖南等省市已经紧锣密鼓的加快了医联体整体布局。
北京：紧密型与专科医联体并举
截至2017年1月，北京市共建立了由50家核心医院、558家合作医疗机构组成的53个区域医联体，形成了以医联体为主体的分级诊疗格局。北京卫计委主任方来英此前曾向媒体介绍称，目前北京已经建立了儿科医联体、骨科医联体和妇产等专科医联体。今年还将建设心血管疾病、创伤、神经内外科疾病等专科医联体。其中，心血管疾病医联体的牵头医院为安贞医院、阜外医院;创伤疾病专科医联体的牵头医院为人民医院;神经疾病牵头医院为宣武医院、天坛医院等。
4月8日推行的新医改方案有具体动作：完善分级诊疗制度。推进紧密型医联体与专科医联体建设。引导大医院医生和返聘专家到基层工作。完善家庭医生签约服务，对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等4类慢性疾病稳定期常用药品，统一大医院与基层医疗卫生机构的采购和报销目录，符合条件的患者在基层医疗机构可享受2个月的长处方便利。
上海闵行组建六个医联体
2015年9月起，上海闵行区率先启动“1+1+1”(1家社区卫生服务中心、1家区级医院、1家市级医院)组合签约分级诊疗——居民在签约家庭医生的同时，可再签约一家一家区级医院和一家市级医院。
按照分级诊疗原则，签约居民患病后先去家庭医生处“报到”，小病由社区医院处理，大病根据病情分诊转诊到区级或市级协议医院，分诊转诊由家庭医生全权负责。通过签约，居民能享受约定的社区、二级和三甲医院的优先挂号、就诊、检查和住院实惠，同时大医院开出的慢性病药方，居民也可以拿到社区，一次开足1-2个月的药。
闵行区已建立起“华山五院闵行医联体”、“复旦儿科医联体闵行协作网”、“仁济浦江医联体”、“肿瘤医院闵行医联体”、“岳阳医院闵行医联体”等五个医联体。4月11日，闵行宣布成立第六个医联体——闵行区卫生计生委分别与复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、复旦大学附属口腔医院(筹)签订共建协议。
福州医联体全覆盖
4月11日上午，福州市第二医院与仓山、马尾、高新区、福清、长乐的49家基层医疗卫生机构联手，签订了医联体协议。昨日下午，福州市中医院与闽清、永泰的31家基层医疗卫生机构签订了医联体协议。截至4月11日，福州124家乡镇卫生院、49家社区卫生服务中心已全部纳入三甲医院医联体建设，福州在全省率先实现医联体在乡镇、街道的全覆盖。
4月11日下午，福州市第一医院又将晋安区新店镇卫生院、闽侯县上街中心卫生院、连江县凤城社区卫生服务中心等51家基层医院，纳入“市一医院医联体”。“市一医院医联体”已有91家成员单位，是福建省规模最大的医联体单位，也是辐射基层卫生机构最多的一家。4月12日起，这些医院有望推动检查单互认、双向转诊、远程会诊和家门口看病。
广东江门“医联体”扩建10家试点分院
广东江门市采取以县级医院带动乡镇卫生院发展的方式，使县优质医疗资源向乡镇基层延伸，提升基层医疗机构的服务能力。其中，新会区、台山市、开平市、鹤山市和恩平市的人民医院和中医院各选定1个镇(街道)基层医疗机构建设分院，投资近10个亿，对10个试点分院，按二级医院标准建设，并于2017年10月底前基本建设完成。
各地结合本地医疗卫生资源配置现状、地域位置特征，来确定分院医院选点。已经选定的10个基层医院分别是新会区的古井卫生院、崖门卫生院，鹤山的址山卫生院、共和卫生院，台山的汶村卫生院、赤溪卫生院，开平的水口医院、开平第二人民医院(赤坎卫生院)，恩平的第二人民医院(沙湖医院)、大槐卫生院。
湖南力推家庭医生签约服务
目前，湖南已制定出台了《湖南省推进家庭医生签约服务的实施意见》，明确提出2017年全省范围内全面组建家庭医生服务团队，家庭医生签约服务覆盖率30%以上，老人、儿童、孕妇等重点人群签约服务覆盖率60%以上。
家庭医生签约服务队伍以全科医生为主体，现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生，以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。主要采取团队、出诊服务的形式，为居民提供基本医疗、公共卫生和个性化的健康管理服务等。
来源： 医健内参
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