三医联动起来，理论才能真正指导实践。
药品医保支付标准并非“医保定价”，作为医保基金和患者共同就某一药品向提供方(医疗机构、零售药店)结算费用基准，其本质是为医保目录内药品消费设定补偿标准，通过与药品采购等相关政策的衔接配合，对药品价格发挥市场调控引导作用，达到“发现市场真实价格、引导价格合理形成”的制度目标。
域外国家大多按通用名制定药品医保支付标准，即“一通用名，一医保支付标准”。与之相对应，其结算模式按“支付标准”统一结算。即就同一通用名药品，不同厂牌可能有不同市场零售价格，但医保基金仅支付标准以下的部分，药品零售价格高于医保支付标准部分需由患者自付。
我国药品一致性评价制度尚在起步阶段，同通用名药品多家企业生产的情况较为普遍。截至2014年，我国CFDA共颁发17.2万个药品批准文号，药品市场流通药品品种共1.5万种，这些生产企业通常在研发能力、生产工艺、生产设备等方面差异较大，导致我国同通用名药品质量和疗效呈梯度化分布。
因此，我国医保支付标准形成机制“三阶段”发展路径，以体现对不同质量药品的价格控制和市场引导作用。根据药品医保支付标准分阶段形成机制，其结算模式也应作出配套化设计，笔者认为可分为“按厂牌”支付和“按通用名”支付两种结算模式。
“按厂牌”支付
一、药品零售价低于支付标准
结算模式
国际通行结算模式是将药品差价收益直接或间接全部归医疗机构或药店所有。该处理模式允许零售价与支付标准之间的价格差作为医疗机构的合理利润，激励医疗机构主动与企业议价。也就是说，医保机构以支付标准为基准向医疗机构结算费用，参保患者则按零售价格结算费用。
利弊分析
二、药品零售价高于支付标准
结算模式
“按厂牌支付”阶段，每个厂牌药品的支付标准根据购销的量价数据，采用量价加权平均法并结合分位数法、中标数据等因素制定，从而保证同通用名项下的高质量药品相应获得较高支付标准(即其品牌溢价部分也包含在医保支付标准中)，在该情况下，笔者认为原则上药品的零售价格不得高于支付标准。
若出现零售价高于支付标准，则高出部分应由医疗机构全部承担，医保基金和患者按支付标准向医院结算。对于由市场供应等特殊因素使得医疗机构在药品采购时不能议价成功，同时药品临床必需且无替代的特殊情况，患者可以实际售价向医院结算，与医疗机构共同承担高出部分。
利弊分析
“按通用名”支付
一、药品零售价低于支付标准
结算模式与利弊分析与“按厂牌”支付是一致的。
二、药品零售价高于支付标准
结算模式
若高出部分由患者承担，是否损害患者刚性福利?为此，有部分专家和学者主张，“按通用名支付阶段，高出支付标准部分应由医院与患者共同承担”。笔者认为，上述制度设计不符合我国基本医疗保险体系“保基本、广覆盖”基本原则。在药品已全部通过一致性评价的前提下，理论上说，品牌原研药与仿制药质量接近一致，因此对其品牌溢价部分理应由患者自行承担。
利弊分析1
按通用名支付阶段，如果高出支付标准部分应由医院与患者共同承担，将产生以下负效应：
1、医疗机构：抑制高品质药物的采购需求。
国外实践表明，实施一致性评价制度后，原研药和高仿药等高品质药物的采购价格仍然普遍高于普通仿制药，甚至可能高于支付标准。若高出部分由医院承担，医院必然亏损经营，除非有国家财政补贴，否则医疗机构对原研药和高仿药采购需求必然大幅下降，甚至出现不采购、不进药(断货)的情况。
2、患者：用药选择权利受限。
对消费者而言，由于市场和医院不出售高品质药物，患者自费选择高品质药品权利被剥夺，多元的医疗需求得不到满足，药品可及性受到影响，当然也无法发挥药品医保支付标准优质优价的引导作用。
3、生产企业：消极生产，转移目标市场。
医疗机构将大力与药品生产企业进行杀价，部分企业会通过使用低价劣质的生产原料、忽视药品储存的严苛条件甚至减少药品主要活性成分含量等方式来降低生产成本;而部分为维持品牌和质量的企业将放弃公立医院市场，转战零售药店、民营医院等标外市场，或直接放弃无利可图但有利于患者的药品。
利弊分析2
未来阶段我国可与国际接轨，高于医保支付标准部分由患者全部承担，在我国药品费用共付制度下即医保基金按支付标准以医保报销比例向医院结算费用。
1、医保基金：控费效应显著，充分体现“保基本、广覆盖”的原则
任何品种支付标准的形成，均有绝大部分的药品价格处于支付标准之下、部分药品价格处于支付标准之上的可能。高出部分全部由患者自行承担或商保承担，则符合我国基本医疗保险“保基本、广覆盖”原则。
2、医疗机构：促进合理用药
对医院而言，医生对于原研药具有很高的品牌忠诚度和产品首因效应，该模式能够满足医生处方原研药的用药习惯，降低用药风险;配套总额预付的支付方式改革，医院在采购时也将更加关注药品的疗效与价格的均衡，不“诱导消费”，亦不“唯低价是取”。
3、患者：防止药价虚高，提高药品可及性
对患者而言，若患者选择零售价格高于支付标准的药品，需要支付由于差额而产生的费用。因此，患者在购药时能够综合考虑相关费用和疗效，依据相关药品信息和替代药品信息，放弃购买临床疗效相似但价格偏高的药品，倒逼价格虚高药品退出市场，提高药品可及性。
4、生产企业：引导优质优价，体现品牌溢价效应
患者对于原研药的品牌价值是认可的，对于具有疗效优势和品牌效应的原研药也愿意支付其高出支付标准的部分，从而能达到区分药品质量的作用，引导药企根据药品质量制定合理的价格，实现优质优价，充分体现企业的品牌溢价。
结算模式设计要守住三大原则
我国药品支付标准制度系引导市场价格合理形成的政策杠杆，而药品支付标准的结算模式则是实现上述杠杆效应的关键机制。通过结算模式科学设计，不仅实现“医保控费、防止药价虚高，引导优质优价”三大政策目标，而且有利于促进三医联动，通过调动医疗机构议价动力，优化采购模式和招采合一，实现公立医院药品采购行为和用药行为的规范性、透明度和可预期性。
为实现上述政策目标，在药品医保支付标准结算模式的设计过程中还应注意以下三个原则：
患者刚性福利原则
医保支付标准制度对公立医院药品准入、临床药品使用、药品价格形成和医保费用支出等将产生重大影响，通过“给予医院和企业盈利空间、允许患者选择购药”的利益引导结算模式，从而真正建立公立医疗机构节约激励机制和市场竞争机制，防止医疗机构和企业因生存压力而产生药品短缺现象，并配合支付标准的定期调整机制发现真实的市场价格，提高患者用药的可获得性和可及性，保障患者的福利刚性。
多方利益平衡原则
新医改和支付标准制度的政策目标不应为“唯控费论”，而忽略药品质量和可获得性;医疗机构和企业不能仅逐利，而忽略药品与医疗服务的公共属性。结算模式的设计，要充分调动医院、药企、患者等各利益相关方的市场参与度，促进 “控费用”“保供应”和“促发展”医改三项主要目标平衡推进。
三医协同推进原则
实施药品医保支付标准制度，既是医保制度的改革与创新，也是国家药物政策的调整，同时对医疗体制的改革产生重要影响，即“三医”联动改革的整体推进。因此药品医保支付标准的结算方式只有与药品采购制度、药品一致性评价、医保支付制度、公立医院改革同步推进(特别是零差率和分级诊疗制度)，分阶段设计、逐步适应，才有可能真正实现其“发现价格、引导价格”的制度目标。
作者：中国药科大学国际医药商学院副院长 丁锦希 等
来源：本文首发健康报药点(jkb-yd)
