互联网医保支付彻底放开还需要“医保异地买药结算”的支持。
近年来，我国医药电子商务发展迅速，2013年交易规模达到42.6亿元，与2012年的16亿元相比，同比增长166%。2014年交易规模达到77.9亿元，同比增长83%。2015年的数据尚未公布，但交易规模进一步扩大已成必然。
目前，医保是医药电商进一步发展的瓶颈，为此，部分地区已经启动了互联网购药医保支付试点工作。2013年年底，海南省率先规定，两家网上药店购药可享受医保报销;2014年，上海市也开展了网上药店医保支付试点。
从局部试点到全面与医保对接，我国还需要做好哪些事呢?先来看看美国的经验。
美国的网上药店如何与医保对接
以沃尔格林为例，它是美国一家零售连锁药房，同时也开展网上药店服务。它的支付方式有万事达信用卡、美国运通卡、美国支付宝等，同样也支持像健康储蓄账户、医疗保险照顾计划等大部分保险计划支付方式。
消费者进入网上药店，首先注册时要输入信贷和保险信息，消费前可以去居住附近的门诊部查看个人的保险计划。如果保险存在问题或者网上药店不接受消费者的保险项目，沃尔格林会发电子邮件告知消费者，消费者可以选择自费或者由保险公司代缴。由保险公司代缴时，应当提供个人保险的复印件或者保险账号、身份证明，并且在医疗保险服务中心上填写收据方便线上医保报销。如果个人保险计划能在线下进行报销，沃尔格林也会提供一个收据让消费者去保险公司报销。
当折扣、共付保险以及其它服务不包括在个人保险福利中时，消费者都要对超出保险的部分进行自费。但如果沃尔格林是首选网上药店，他们与医疗保险D计划已经达成协议，沃尔格林会在一定程度上降低自付费用，而当消费者没有消费折扣、没有保险计划和医疗福利时，沃尔格林提供了很多合适价格的药品和服务。消费者能够进入价格菜单选项，查看每一个步骤、诊断方法以及药品的价格，从而能够选择自己最能承受的价格范围。沃尔格林中还有处方折扣储蓄俱乐部，个人每年只需20美元(家庭是35美元)就可成为会员，俱乐部成员能够获得医疗保健服务10%的优惠以及8000多种品牌药的折扣，而且在保险可能无法覆盖的预防和保健药品上也能有优惠。但是这些折扣不能和医疗保险一起使用。
除了沃尔格林，作为美国另一家大型连锁药店CVS健康连锁药店，将个人账户与电子医疗记录也就是采取电子病历并且联合采用电子处方药网络方案，有效获取患者的身份证明、医保状况以及处方信息，并且将这些信息同步到合作的医保或医疗机构，很大程度上减少了保险诈骗、非法获取处方等行为的发生。
针对互联网医保支付监管措施
药品福利管理模式。网上药店隐蔽性很强，更容易产生药品滥用或者骗保欺诈现象。在这种情况下，药品福利管理模式(PBM)开始发挥优势。PBM既是将保险公司、网上药店、政府集合在一起的纽带，也是互联网医疗服务全程的监督者。服务包括福利计划设计、医药费用审核、保险费用的支付管理，以及药品报销种类管理、费用支付模式管理等。其中，作为第三方通过对药房的订单以及保险公司的保单审核，掌握医保费用支出的流向，并且保证药店严格审查医保患者的医保资格，甚至提供提供合适的费用支出方案。一旦出现资金不合规、药品滥用或者身份不符等情况，会立刻进行弹窗提示，以达到提高医保资金的使用效率目的。此外，PBM作为商业保险的分支机构，利用自身医医疗信息平台网络优势，让参保人在指定医院就诊，可以通过平台控制费用，降低商业保险的经营风险。
资格审查。此外，美国药房管理委员会要求合法的网上药店需要有保险公司的证明和担保证书。因此，保险机构会对申请支持互联网医保支付的网上药店进行仔细审查，筛选出经营规范诚信的企业，授予互联网医保付费的资格，并且会定期检查换发新证。
制定黑名单。如果网上药店有骗保、资金滥用等欺诈行为，政府会授权监察主任办公室取消药店的服务资格并进行罚款，并且公布涉嫌违法的个人或者网上药店名单。名单中的药店和个人均无法享受医疗保险计划的报销。同时，政府还会将类似事件通过在线网站公布，加大对其他参保人和网上药店的宣传和教育。
互联网医保支付相关法律政策
美国关于网上药店的法律相对比较完善，既有专门保护消费者的《互联网药房消费者保护法》，也有保障互联网医保支付安全以及网上购药系统可靠性的《健康保险的便携性与责任性法》。其中，HIPAA对于政府和商业医疗保险均适用，明确了医疗诈骗的具体行为(包括虚假陈述、非法套现、洗钱等行为) 将医疗保险(包括私人保险)欺诈、滥用、信息隐私等提升法律层级，并制定了一系列关于骗保、滥用资金控制的计划和惩罚措施。同时，HIPAA规定患者的健康、财务记录采用标准化格式，患者和网上药店以及医保机构采用唯一电子认证码，从而确保每个数据的保密性和完整性。参保信息随个人转移，让参保人不因工作转移等原因而无法享受保险待遇。根据HIPAA相应款项，美国要求全国各州的医院、药房(包括网上药店)使用同一的信息接口标准，成立全国信息交流中心，实现了保险机构、医院、药房之间不同医保信息的对接。
医药电商+医保，还需做好4件事
1医保政策全国统一
目前，我国的医保政策实行地区统筹管理，消费者医保支付还只能在当地的药店，互联网医保支付彻底放开还需要“医保异地买药结算”的支持。在实现信息系统全国统一的硬件设施基础上，再逐步实现省级统一到跨省再到全国统一的三个层次医保政策，包括逐步扩大医保病种、报销比例等。
2完善医保支付技术系统
在美国，网上药店、医院、医保机构采取相同信息接口标准，各州也建立了信息交换中心，从而实现三者医保信息的快速连接。因为，如果医保在线结算需要很长的等待时间，则无法发挥出互联网对于医疗效率的提升作用。
因此，全国各省市的医保卡管理中心应建立一个统一的网上医保管理信息系统，个人消费者可以在此将自己的医保卡转成网上可以支付的，具有用户名、密码、网上医保卡号的虚拟医保卡。同时，还可以学习美国PBM模式，建立一个将医保经(包括商业保险公司)、政府、网上药店、基金联合在一起的第三方服务机构，对网上医疗服务进行全程监督，减少骗保以及资金不合理使用现象发生。
对于网上药店，我国可以借鉴美国网上药店对消费给予电子收据，加强与医保机构和医院的合作，运用手机APP扫描保险卡快速在药店网站建立个人档案的模式，及时获取医保或处方信息并同步更新到医保机构，方便参保人员的医保报销与申请减免。
3合理运用统筹基金
目前，网上购药只能用医保个人账户，不能用统筹基金，而在美国互联网医保支付中，以HSA为例，因为HSA必须与统筹计划配合使用，在达到自付额之前，很多网上药店或者在线医疗会给予自费费用的优惠。当达到自付额之后，支持统筹计划的服务可以用统筹账户进行给付。因此，我国相关部门可以对各个地区关于统筹账户的规定进行统一和整合，提炼出一套适合统筹账户网上支付的规定。比如参保人员个人账户用完后，可以先用支付宝或者网银进行自费消费，之后达到一定额度后，可以在较高自费金额并且比较特殊的药品或服务范围(罕见病、大病、基本药物等)内进行互联网医保统筹账户支付，享受统筹基金较高比例报销的待遇。
4加强互联网医保支付监管
在美国，政府的CMS部门构建和维护庞大的数据库，用于跟踪每一笔医疗保险报销并监控其背后的医疗行为，再加上网店医保支付资格审查、黑名单以及PBM模式等完善的监管措施，很大程度上缓解了医保资金风险以及处方问题。因此，我国应当多地、多部门组织配合，积极探索政府、行业、社会多方合作监管的长效机制，医院、监管部门、医药协会要加强与网上药店的合作，监管部门建筑好医保事前防范和事后稽核的防护墙，建立医保信息数据库，要求网上药店记录交易全过程，必须上传药监要求的相关出库信息，通过事后数据对比或实地监查，审核数据的真实性和一致性，对于进行医保资金诈骗、滥用等非法行为的个人和网上药店进行黑名警示并严厉惩罚。
来源：本文首发药点(jkb-yd) 作者：中国药科大学国际医药商学院 郭翔 邵蓉
