导语：在美国，医疗过程中的每个步骤，从挂号、问诊、开药到治疗，甚至理赔，都会有保险公司的参与。
我们临床中常常会遇到这样的问题，面临一些医疗技术的选择时，患者往往很迷茫，不知所措。作为一名医生，尽管明白每种技术的优缺点，但是也只能在陈述上保持中立，以免患者生疑。尤其是医患关系紧张的今天，生怕交代的哪一句带有指向性，给自己日后留下祸患。
我们临床中多么希望在医生和患者当中有一个非常专业的第三方，能够客观地参与到医患双方当中，秉承专业的精神规范医生的医疗行为，也能给患者提出专业的指导，规范患者的医疗行为，避免患者小病也要去大医院医治。
我的一位朋友旅美华人丰建伟这样解释中国和美国医疗制度的不同，他强调美国的医疗制度不同于中国的最重要一点是保险公司的重要性。在美国，医疗过程中的每个步骤，从挂号、问诊、开药到治疗，都会有保险公司的参与，理赔也不例外。
规范患者的医疗行为
我们现在医疗一个亟待解决的问题就是急诊手术资源被恶意侵占，一线工作者大概都有这样的经历，明明不是急诊的手术，却因为患者要求就不得不手术，医疗资源并不能得到最大的利用。而在国外民间保险公司减少浪费，提高效率是各保险公司不约而同的目标。由于急诊的特殊性，急诊大多可以实报实销，银川保险公司对急诊就有了严格的定义：这些条款会细致到发烧多少度、外伤是否缝针都是鉴定的标准。因此国外的择期手术安排都是一个月一排，甚至有半年一排，使得急诊资源不会被占用。
避免医患纠纷升级
每年，丰建伟都要花数万美元购买医疗理赔保险。购买了这个保险以后，如果出现了医疗纠纷，他的病人就会直接和保险公司交涉或将其诉上法庭。如果医生胜诉，那便无话可说;如果病人胜诉，保险公司会负责赔付所有款项，既不会让医生遭受巨额索赔风险，也不会让病人胜了官司拿不到钱。在整个诉讼过程中，病人和医生除了在法庭上之外，完全不必见面。反观国内任由医患双方面对面的争执，既加剧了对立情绪，也使本来就紧张的医疗资源更加紧张。
避免过度医疗及回扣的发生
不少看病的人都有一个经验：从医院开了处方之后，在医院拿药比在医院门口的平价药房拿药要贵不少。一些医药代表也曾在接受采访时坦言，要让医生用他们的药，就不得不给医生为数不少的“回扣”。同时，一些医生为了多拿回扣，还昧着良心让患者过度治疗，甚至出现“一个小感冒花掉药费数百元”的情况。这种情况在美国是否会出现?
“有保险公司盯着，绝对不会。”丰建伟说，美国大部分病人都购买了保险，他们的医疗支出都是由保险公司支付的，因此保险公司为了自己的利益，必然会严格地查账。一是查手术数量，二是查药物的使用情况，因此医生常常要面对保险公司的质询：为什么这个病人要用这种贵的药，不是用一种便宜的药就能治好了吗?
除了保险公司以外，医疗监管部门也在盯着。一旦发现医生有违规开处方的行为，立即给予警告乃至吊销行医执照的处罚。美国医生不怕被患者起诉，官司即使输了，可以照样营业，最怕的是被吊销执照，那意味着自己失去行医资格，“对一个医生来说，等于失去了一切”。正是如此高昂的违规成本，让医生对这些违规行为望而却步。
不光是药物种类的选择是在保险公司的严格监督下，连整个医疗过程中各种检查都会被保险公司监督，避免过度医疗的发生。
急诊先看病后付费
总会有官方媒体在呼吁，急诊病人，不能因为没有费用而耽误治疗。但是实际工作中却举步维艰，为什么呢?因为没有细化的政策支持，实际产生的费用就是一笔糊涂账，没有监督机制，也容易成为一个漏洞，所以实际工作中困难重重。
反过来看国外急诊一般的程序是，在前台登记了有关信息，出示保险卡、驾驶执照、提供自己的住址和电话，填写登记表格后，会有护士带领病人进入就诊区。护士先给病人做初步的检查，例如血压、体温、脉搏之类，之后就会安排病人到相应的诊室等待医生。医生看过后，需要做进一步化验的就要到相应的区域去，之后医生给出诊断和药方，病人可以拿着它到独立的药房去购买处方药。如果是外伤，就当场进行处理，之后病人再离开。
整个过程不需要划价缴费等程序，所有的病人都是登记之后直接治疗。急诊室会把账单提交病人的保险公司，得到赔付的账款之后，财务部门会跟病人的账单核对，如果保险公司全额支付，那病人什么都不用管了，如果支付的金额不够，差额部分就需要病人补齐。
其实，国外这些合理的保险制度，是一百多年来不断积累，不断努力才做到的，背后有大量专业医生的参与，与我国“外行人指导内行人工作”的医保制度有着千差万别，要想解决看病难，看病贵的问题不是喊口号就能解决的，借鉴发达国家的成熟经验才是必由之路!
(来源：医学界智库 文：董乃夫)
