糖尿病并发症自然病程的中外证据

 

　　糖尿病血管并发症的科学证据缺口在哪里？

 

　　澳大利亚贝克IDI心脏与糖尿病研究所的副教授，澳大利亚研究糖尿病、糖尿病前期、心脏病及肾脏疾病的以人群为基础的大型研究--AusDiab研究的首席研究员，主要研究兴趣为糖尿病流行病学、糖尿病并发症及儿童2型糖尿病患病率。

 

　　Jonathan Shaw教授结合研究数据和专业角度详细解析了目前糖尿病血管并发症防治的形势，并积极探讨了糖尿病患者血管并发症防治的重点、可行策略和未来研究方向。

 

　　1. 糖尿病患者心血管疾病死亡率的变化

 

　　根据美国对1990-2010年糖尿病相关并发症患病率的调查，糖尿病患者的急性心梗、卒中、截肢和终末期肾病的事件在前5年呈上升趋势，但此后持续15年大幅度降低。澳大利亚1997~2010年的糖尿病随访数据显示，糖尿病总死亡呈下降趋势，但其中有多少是由于糖尿病控制改善，有多少是由于糖尿病筛查增加，还不得而知。我们所看到糖尿病相关死亡降低不显著，可能不是真实状况，如有些糖尿病导致的动脉粥样硬化病变导致的心梗后死亡，被认为是糖尿病相关死亡，而不是心血管疾病死亡，因此，心血管相关的死亡实际上被大大地低估了。事实上，由于各个国家的研究数量、入选标终点事件报告方式各异，整个世界范围内的糖尿病并发症观察性数据都面临着挑战。

 

　　2. 糖尿病血管并发症的防治要积极关注年轻糖尿病人群

 

　　此外，有多项研究发现相比发病年龄较大的糖尿患者，年轻发病糖尿病患者的并发症结局普遍不理想，这可能由多种潜在原因所致：不明生理因素（如诊断时就存在的肾病高患病率）、由于不良的社会-经济环境而缺乏治疗或不能成功实施更为积极的治疗策略，也不排除儿童糖尿病的相关研究本身存在偏差，没有充分反映现实情况。

 

　　3. 贝特类药物是否应该被用来预防心血管疾病？

 

　　ACCORD的血脂研究、BIP研究和FIELD研究均发现，贝特类药物对总体人群的心血管结局没有显著改善，但在脂代谢紊乱人群有显著改善。但当前指南对贝特类药物的建议还是比较保守，这主要是因为对贝特类药物存在一些担忧，包括缺乏大型的观察贝特类治疗的主要终点事件的研究，大部分数据都是来自事后分析，亚组分析存在一些变异（如对女性的潜在危害），肌肉的副作用风险增加（非诺贝特除外），且只有ACCORD研究联合了他汀类药物。

 

　　4. 糖尿病患者血压的控制目标仍不确定

 

　　尽管研究显示糖尿病患者心血管疾病的发生风险随血压上升而增加，血压降低越多，卒中风险则越低，而对于心梗发生风险未见明显获益，且因血压降低所致的其他严重不良事件（如低血压、高血钾、肾功能衰竭等）还可能会抵消卒中风险降低的获益。

 

　　5. 糖尿病病血管并发症：我们需要做什么？

 

　　为了更好控制糖尿病的血管并发症，未来可以进行更好更一致的观察性研究来监测心血管事件结局，以及进一步研究如何对年轻发病的2型糖尿病患者进行控制，还可开展专门的临床试验来验证贝特类药物的有效性，并继续探讨和深入理解糖尿病患者的血压控制目标。

 

　　中国证据：大庆研究新诊断糖尿病人群23年死亡

　　李光伟教授

 

　　中国医学科学院阜外医院内分泌和心血管病中心主任，卫生部中日友好医院内分泌首席专家。其重点研究领域为糖尿病防治及胰岛素抵抗与高血压，是卫生部及WHO与卫生部国际合作科研项目"大庆糖尿病20年前瞻性研究"的主要组织者和执行者之一。

 

　　李光伟教授介绍了近期在Diabetes Care上发表的大庆研究最新成果（相关资讯），即比较新诊断糖尿病人群和正常糖耐量人群随访23年的死亡率数据。他激动地表示，这是其研究团队三代人20余年坚持不懈的成果。

 

　　1. 糖尿病死亡：两个50%

 

　　研究结果惊人：经OGTT诊断的（轻度）糖尿病人群中56%死亡，其中，心血管疾病（CVD）是糖尿病患者死亡的主要原因（分别有47.5%的男性和49.7%的女性死于CVD），且大约一半的死亡是由卒中所致（分别有52.3%的男性和42.3%的女性死于卒中）。糖尿病人群的任何死亡、心血管死亡均比血糖正常者提前10年，且糖尿病可使女性长寿保护消失。死亡原因分布显示，糖尿病改变了人群死亡谱，与正常糖耐量人群相比，糖尿病人群中癌症死亡率降低，但心血管死亡率大大增加。且糖尿病人群的肾衰、感染风险均显著增加。

 

　　2. 糖尿病是影响年轻人寿命的重要因素

 

　　对不同基线年龄及糖尿病病程的死亡分布分析，可知糖尿病对老年人寿命影响较弱，60岁以上不同病程的老年人间死亡差异较小，但对年轻人寿命影响大，年轻患者病程越长，死亡越多。

 

　　3. 不对糖尿病前期进行干预的后果严重

 

　　在矫正年龄、性别、血压、血脂等因素后，糖尿病人群死亡率依然升高，因此高血糖确实是增加死亡的罪魁祸首，而非只是帮凶。如不对糖尿病前期进行干预，在20年间，将有95%恶化为糖尿病，44%发生心梗或脑卒中，17%视力接近失明，33%甚至死亡。

 

　　4. 生活方式干预可以降低糖尿病死亡率

 

　　大庆研究表明，生活方式干预可有效降低糖尿病死亡率，6年生活方式干预可使23年累计全因死亡风险降低29%，心血管病死亡风险累计降低41%，严重视网膜病变发病率降低47%。

 

　　李光伟教授总结道，糖尿病的自然病史告诉我们，糖尿病是个残酷的疾病，是沉默的杀手。糖尿病不是单纯的高血糖，糖尿病的死亡率高、死亡时间更早、还可全盘改变性别及年龄对死亡的影响，但高血糖确实是该人群死亡的罪魁祸首。死亡的钟声在糖尿病之前就已经敲响，战胜糖尿病的出路重在预防。