适用于因经济条件无法承担全部自费使用药品的确诊为外周 T 细胞淋巴瘤的成 年(≧18 周岁)中国大陆公民。
经本项目注册医师确认符合本项目医学标准且患者自愿申请,经项目办审核批准 后可加入爱谱沙慈善援助项目。
每次发放 1 个月(2 盒)的爱谱沙药品,接受援助的患者需按时接受随访和评估。需凭带有注册医师评估的随访表持续申请。如患者第二年仍需爱谱沙药品援助,需重新进行低保资格审批;
低保家庭,需提供签发一年以上的低保证复印件(当地区县级以上民政部门)、上一年度低保金领取记录复印件(当地区县级以上民政部门),及其他相关低保证明。 超出本年度名额上限的低保申请患者,建议参照非低保申请标准递交申请。
患者首次自费使用 3 个月(6 盒)爱谱沙药品,本项目将援助 3 个月(6 盒)爱谱沙药品。
患者后续再次自费使用满 3 个月(6 盒)爱谱沙药品,本项目将对患者进行持续援助。
每次援助发放 1.5 个月(3 盒)爱谱沙援助药品,需凭带有注册医师评估的随访表等相关文件持续申请。
所有申请本项目的患者必须接受医学评估和经济评估。即: 患者在注册医师处接受医学评估,注册医师确定患者适合参加本项目并填写相关 医学评估申请表。
患者将填写好的经济评估表,连同医学评估等相关资料一同寄往项目办公室,然 后由项目办公室对患者的经济状况进行评估,确定合乎援助条件的患者并签发 《爱谱沙领药手册》。项目办审批通过患者根据本项目要求,凭《爱谱沙领药 手册》及相关资料到指定药房领取援助药品。
详细流程请见后附《北京仁泽公益基金会爱谱沙慈善援助项目申请流程》表。
本项目为慈善援助项目,唯一目的是为使更多符合本项目经济规定的低保的成年(≧18 周岁)外周 T 细胞淋巴瘤患者能够有机会接受更为有效的药物治疗,本项目不收取患者的任何费用,援助不附加任何其他条件,援助药品不可以在市场上销售。
申请本项目的患者需充分理解并愿意承担爱谱沙药品可能产生的所有不良反应。本 项目不承担因此而产生的相关经济费用和责任。
本项目为自愿参加。
本项目的一切解释权归北京仁泽公益基金会。