弗隆（来曲唑片） 2.5mg*30片

本品的推荐剂量为2.5mg，每日一次。
以本品作为辅助治疗时，应服用5年或直到病情复发（以先发生为准）。在来曲唑对比他莫昔芬作为辅助治疗的大型关键研究中发现，这两种药物序贯给药与来曲唑持续用药5年相比，疗效或安全性方面并无优势。
对于已经接受他莫昔芬辅助治疗5年的患者，应连续服用本品直到病情复发。对于转移性疾病患者，本品的治疗应持续到证实肿瘤出现进展时为止。
本品应口服，饭前饭后皆可，因为食物对其吸收程度没有影响。
如果漏服，患者记起时应立即补服。但是如果已经几乎到了下一次服药时间，则应跳过这次漏服的剂量，按规则的服药时间表服药。剂量不得加倍，因为在日剂量超过2.5 mg推荐剂量时，观察到全身暴露超过剂量比例（参见[药代动力学]）。
特殊人群
肝功能受损
对于轻到中度肝功能受损（Child-Pugh评分A或B）的患者，无需调整剂量。重度肝功能受损（Child-Pugh评分C）患者的数据不充分，但这些患者如需使用，应在密切监测下用药（参见[注意事项]及[药代动力学]）。
肾功能受损
对于肾功能受损但肌酐清除率CLcr≥10ml/min的患者，无需调整剂量。肾功能受损且CLcr<10ml/min的患者的数据不充分（参见[注意事项]及[药代动力学]）。

安全性特征总结
本品在所有接受一线治疗和二线治疗的晚期乳腺癌患者中，以及接受辅助治疗和接受他莫昔芬标准辅助治疗后接受后续强化辅助治疗的早期乳腺癌患者中均显示良好的安全性。约81％接受辅助治疗的患者（本品和他莫昔芬对照组），87-88％序贯治疗组患者，中位治疗持续时间60个月；80％接受后续强化辅助治疗的患者（本品和安慰剂对照组，中位治疗持续时间60个月）和三分之一接受本品治疗的晚期转移以及新辅助治疗患者均发生不良反应。临床研究中观察到的不良反应为轻度到中度，并且许多不良反应与雌激素剥夺相关。
临床试验中最常见的不良反应为潮热，关节痛、恶心和疲劳。很多不良反应是因为雌激素剥夺所致的正常药理作用（如，潮热、脱发和阴道出血）。表1列出的不良反应来源于临床研究和上市后报告。
表1 列表总结了临床试验中和上市后报告中使用本品的不良反应
不良反应按照发生的频率分类，首先是最常发生的， 使用以下习惯表达 ：很常见：≥10％；常见：≥1％，<10％；不常见：≥0.1％，<1％；少见：≥0.01％，<0.1％；罕见：<0.01％；未知（根据已获得的数据无法估计）。
选择的药物不良反应的描述
心脏不良反应
在作为辅助治疗时，除了表6所列的数据之外，本品和他莫昔芬（中位治疗持续时间5年）还分别报告了以下不良事件：需要手术治疗的心绞痛（1.0％对比1.0％）；心衰（1.1％对比0.6％）；高血压（5.6％对比5.7％）；脑血管意外/短暂性脑缺血发作（2.1％对比1.9％）。
在作为后续强化辅助治疗时，本品（中位治疗持续时间5年）和安慰剂（中位治疗持续时间3年）分别报告：需要手术治疗的心绞痛（0.8％对比0.6％）；新发或恶化的心绞痛（1.4％对比1.0％）；心肌梗塞（1.0％对比0.7％）；血栓栓塞事件*（0.9％对比0.3％）；卒中/短暂性脑缺血发作*（1.5％对比0.8％）。
标有星号（*）的事件在两组之间的对比差异具有统计学显著性。
骨骼不良反应
作为辅助治疗时在骨骼方面的安全性数据见表6。
在作为后续强化辅助治疗时，本品治疗患者中出现骨折或骨质疏松症的患者比例（骨折10.4％，骨质疏松症12.2％）显著高于安慰剂组（分别为5.8％和6.4％）。来曲唑的中位治疗持续时间为5年，而安慰剂为3年。

运动员慎用。
月经状态
对于绝经状态不明的患者，在本品治疗前应检测促黄体激素（LH）、促卵泡激素（FSH）和/或雌激素水平。只有绝经后女性才能接受本品治疗。
生育力
来曲唑通过抑制芳香酶来降低雌激素的产生。在绝经前的女性中，抑制雌激素合成会导致促性腺激素（LH、FSH）水平升高。FSH升高会刺激卵泡生长，从而导致排卵。
药物相互作用
应避免本品与他莫昔芬、其它抗雌激素药物或含雌激素的药物同时使用，因为这些药物会抵消本品的药理作用。这一相互作用的机制尚不清楚（参见[药物相互作用]）。
骨骼影响
使用本品时，有骨质疏松症和/或骨折的报告。因此，建议在治疗期间监测全身骨骼健康（参见[不良反应]和[药理毒理]）。
肾功能受损
没有在肌酐清除率<10 mL/分的女性中使用过来曲唑，在这些患者中应谨慎权衡本品治疗可能的益处及潜在的危险性。
肝功能受损
重度肝功能受损（Child-Pugh评分C）的患者中，其全身药物浓度和药物的终末半衰期接近健康志愿者的2倍，因此应对这些患者严密观察（参见[药代动力学]）。
对驾驶和操作机器能力的影响
在应用本品过程中可观察到用药相关的疲乏和头晕，偶见观察到嗜睡，因此应提醒患者当驾驶车辆或操作机器时应注意。

可能妊娠的女性（以及避孕措施，如果适用）
服用来曲唑的母亲中有自然流产和婴儿先天畸形的上市报告（参见[注意事项]）。对有妊娠可能的妇女，包括绝经前期或绝经不久的妇女，医生应告知这些患者充分避孕的必要性，直到患者完全达到绝经后状态（参见[药理毒理]）。
妊娠
本品禁用于妊娠期女性（参见[禁忌]）。
已有个案报道，妊娠期妇女应用来曲唑以后导致出生缺陷（阴唇融合、性器官不明）（参见[药理毒理]）。
哺乳
本品禁用于哺乳期女性（参见[禁忌]）。

来曲唑主要通过肝脏代谢，由细胞色素P450酶CYP3A4和CYP2A6介导曲唑的代谢清除。因此，影响CYP3A4和CYP2A6的药物会影响来曲唑的全身消除。来曲唑与其代谢酶CYP3A4的亲和力较低，因为该酶在一般临床情况下来曲唑稳态血浆浓度的150倍以上时尚无法达到饱和。
可能会提高来曲唑血清浓度的药物
CYP3A4和CYP2A6抑制剂的作用会减少来曲唑的代谢，从而增加来曲唑的血浆浓度，合并给药这些酶的强抑制剂(CYP3A4强抑制剂:包括但不限于酮康唑，伊曲康唑，伏立康唑，利托那韦，克拉霉素和泰利霉素；CYP2A6(例如甲氧沙林))可能增加来曲唑的暴露。因此，对服用CYP3A4和CYP2A6强抑制剂的患者，应谨慎。
可能会降低来曲唑血清浓度的药物
CYP3A4和CYP2A6诱导剂的作用会增加来曲唑的代谢，从而降低来曲唑的血浆浓度，合并给药CYP3A4诱导剂(例如:苯妥英，利福平，卡马西平，苯巴比妥和圣约翰草)可能减少来曲唑的暴露。因此，对服用CYP3A4强诱导剂的患者，应谨慎。没有已知的CYP2A6的药物诱导剂。
本品(25mg)与他莫昔芬20mg每天一次同时给药导致来曲唑血浆浓度平均下降38％。本品作为乳腺癌二线治疗的临床试验表明，如果在他莫昔芬给药之后立即服用本品，即不会提高本品的治疗作用，也不会导致不良反应增多。这一相互作用的机制尚不清楚。
可能会被来曲唑改变全身血清浓度的药物
在体外试验中发现，来曲唑会抑制细胞色素P450同工酶CYP2A6，并且中度抑制CYP2C19，但其临床意义尚不清楚。因此，当来曲唑与主要依靠CYP2C19消除并且治疗窗较窄的药物(如苯妥英、氯吡格雷)同时使用时应该谨慎。尚不知治疗窗狭窄的CYP2A6底物。
本品与西咪替丁(CYP2C19和CYP3A4的己知非特定性抑制剂)和华法林(CYP2C19的敏感底物并且治疗窗狭窄，在来曲唑的目标人群中通常联合使用)的相互作用临床研究表明，本品与这些药物同时使用不会引起临床显著的药物相互作用。
临床试验数据库的审查结果表明，没有与其他常用处方药物发生其他临床相关的相互作用的证据。

以下临床试验资料主要来自国外进行的临床研究。
辅助治疗
研究BIG 1-98(CFEM345 0019)
研究BIG 1-98是一项在超过8000例绝经后受体阳性的早期乳腺癌患者中进行的多中心、随机、双盲研究，患者随机分组接受下列某一种治疗：A.他莫昔芬5年；B.来曲唑5年；C.他莫昔芬2年，随后接受来曲唑3年；D.来曲唑2年，随后接受他莫昔芬3年。
主要研究终点是无病生存期（DFS），次要研究终点是至远处转移的时间（TDM），无远处转移生存期（DDFS），总生存期（OS），无全身疾病生存期（SDFS），侵袭性对侧乳腺癌和乳腺癌复发的时间。
中位随访期26和60个月时的有效性结果
表2中的数据反映了主要核心分析结果，包括来单药治疗组（A组和B组）及两个换药组（C组和D组）在中位治疗持续时间24个月和中位随访期26个月，以及中位治疗持续时间32个月和中位随访期60个月的数据。
来曲唑组和他莫昔芬组的5年DFS率分别为84％和81.4％。
表2 主要核心分析：中位随访期26和60个月的无病生存和总生存期（ITT 人群）
中位随访期96个月时单药治疗组分析的有效性结果
来曲唑对比他莫昔芬（辅助治疗的中位持续时间为5年）的单药治疗组疗效分析（MAA）的长期更新见表3。
表3 单药治疗组分析：中位随访期96个月时的无病生存期和总生存期（ITT人群）
序贯治疗分析（STA）
序贯治疗分析(STA)阐明了研究BIG1-98的第二个主要问题,即他莫昔芬和来曲唑的序贯治疗是否优于单药治疗。分析发现换药组的无病生存期、总生存期、无全身疾病生存期或无远端疾病生存期与单药治疗组的相比并无显著差异(表4)。
随机成对比较的任何序贯治疗分析发现，无病生存期、总生存期、全无身体疾病生存期或无远端疾病生存期均无显著差异（表5）。
研究D2407（CFEM345D2407）
研究D2407是一项开放、随机、多中心、上市批准后进行的安全性研究，目的是比较来曲唑与他莫昔芬辅助治疗对骨密度（BMD）和血清脂质指标的影响。共有263例患者随机接受来曲唑治疗5年，或在他莫昔芬治疗2年后接受来曲唑治疗3年。
在24个月时，主要终点方面观察到统计学显著差异；腰椎（L2-L4）BMD显示，来曲唑组中位降低4.1％，他莫昔芬组中位增加0.3％。在5年的治疗中，基线BMD正常患者没有一例出现骨质疏松，一例基线骨质减少的患者（T评分-1.9）在治疗期间出现了骨质疏松（中心审查评估结果）。
全髋BMD结果与腰椎BMD结果类似，但差异无显著性。
尽管在5年治疗结束时，治疗差异的幅度下降，因此两个治疗组在方案定义的有临床意义的BMD相关总改变方面并无统计学显著差异，但在BMD和和骨骼事件方面仍存在明显差异。在基线T评分正常的患者中，来曲唑组患者一年内腰椎BMD下降至少6％或在整个治疗期内累计下降至少8％的患者比例显著高于序贯治疗组。尽管在骨折方面，总体上两个治疗组之间并无显著差异，但序贯治疗组有3/4的骨折发生于改用来曲唑之后。临床骨折和即将发生的骨折更易发生于骨骼受损的患者，即基线BMD的T评分更低的患者以及有骨折病史的患者。在辅助治疗中，曾报告一些不良反应的发生频率明显不同。下表提供了来曲唑对比他莫昔芬单药治疗与来曲唑-他莫昔芬序贯治疗之间的显著差异的信息。
表6 来曲唑对比他莫昔芬单药治疗——存在显著差异的不良事件
表7 序贯治疗对比来曲唑单药治疗——存在显著差异的不良事件
后续强化辅助治疗（MA-17）
在一项多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究（MA-17）中，5100多名完成他莫昔芬辅助治疗（4.5至6年）后受体阳性或受体状态不详的原发性乳腺癌绝经后患者随机接受来曲唑或安慰剂治疗为期5年。
主要终点是无病生存期，定义是从随机直至最早发生区域局部复发、远处转移、或对侧乳腺癌之间的时间。
中位随访28个月时进行主要分析（25％的患者随访至38个月）显示，与安慰剂比较来曲唑使复发风险显著降低42％（风险比 0.58；95％CI：0.45-0.76；P=0.00003）。且无论淋巴结状态，来曲唑较安慰剂均明显获益。在总生存期方面未见显著差异（来曲唑组51例死亡；安慰剂组62例死亡；HR 0.82；95％CI：0.56-1.19）。
因此，该研究在首次期中分析之后进行揭盲，继续以开放的形式进行研究，允许安慰剂组患者改用来曲唑治疗，最多为期5年。未选择换药的患者后续仅进行观察。60％以上的符合标准患者（即在揭盲时无疾病）选择改用来曲唑。最终分析包括在完成他莫昔芬辅助治疗后在中位时间31个月（范围12-106个月）时从安慰剂改为来曲唑的1551名女性患者。换药后来曲唑的中位治疗持续时间为40个月。
中位随访62个月的更新最终分析证实，与安慰剂组相比，来曲唑组乳腺癌复发风险显著降低。
表8无生病生存期和总生存期（经修改的ITT人群数据）
在MA-17骨骼分项研究中，患者同时接受钙和维生素D，发现来曲唑治疗患者自基线的BMD下降幅度大于安慰剂治疗患者。唯一具有统计学显著差异的结果出现在第2年，为全髋BMD的对比（来曲唑组中位降幅3.8％对比安慰剂组中位降幅2.0％）。
在MA-17血脂分项研究中，总胆固醇或任何血脂指标在来曲唑和安慰剂之间均无显著差异。
在更新的生活质量分项研究中，身体方面的总分或精神方面的总分，或SF-36分析中任何模块的评分，在两种治疗之间均无显著差异。在围绝经期生活质量分析（MENQOL）中，来曲唑组中受雌激素剥夺产生的症状（通常发生于治疗的第一年）-面色潮红和阴道出血影响最大的患者比例显著高于安慰剂组。在两个治疗组中均有大部分患者出现的症状为肌肉疼痛，两组间的差异具有统计学显著性，对比结果对安慰剂组更有利。
一线治疗
进行了一项双盲、对照研究，对比来曲唑2.5mg与他莫昔芬20mg作为晚期乳腺癌绝经后女性患者的一线治疗的情况。在907名女性患者中发现，在疾病进展的时间（主要终点）和总客观缓解率，治疗失败的时间和临床获益方面，来曲唑都优于他莫昔芬。结果的总结见表9。
表9 在中位随访32个月时的结果
不考虑是否给予了辅助抗雌激素治疗的统计结果得出，来曲唑组疾病进展的时间显著更晚，缓解率显著更高。不考虑乳腺癌的主要位置的统计结果也得出，来曲唑组疾病进展的时间显著更晚。在仅存在软组织疾病的患者中，来曲唑治疗患者的疾病进展的中位时间为12.1个月，他莫昔芬治疗患者为6.4个月；在存在脏器转移的患者中，来曲唑治疗患者的疾病进展的中位时间为8.3个月，他莫昔芬治疗患者为4.6个月。
根据研究设计，患者在疾病进展后可以改用另一种治疗或退出研究。大约50％的患者交叉到另一治疗组，交叉实际上在36个月内完成。至发生交叉的中位时间为17个月（来曲唑→他莫昔芬）和13个月（他莫昔芬→来曲唑）。
来曲唑作为晚期乳腺癌的一线治疗时，患者的中位总生存期为34个月，而他莫昔芬治疗患者为30个月（Log rank检验p=0.53，差异无显著性）。来曲唑治疗在总生存期方面不具优势的原因可能是研究采用了交叉设计。
二线治疗
两项在绝经后、既往接受过抗雌激素治疗的晚期乳腺癌患者中进行的对照研究，分别对比了两种剂量的来曲唑（0.5mg和2.5mg）与醋酸甲地孕酮和安鲁米特的疗效。
2.5mg的来曲唑与醋酸甲地孕酮相比，在总客观缓解率（24％对16％，p=0.04）和治疗失败时间（p=0.04）方面均显示了统计学上的显著性差异，对比结果有利于来曲唑。疾病进展时间在2.5mg来曲唑治疗组和甲地孕酮组无显著性差异（p=0.07），总生存率在两治疗组无显著性差异（p=0.2)。
在第二项研究中，2.5mg来曲唑与安鲁米特相比在缓解率方面无显著性差异（p=0.06）。
总生存率及疾病进展时间在两治疗组无显著性差异（分别为p=0.2和p=0.07）。2.5mg来曲唑治疗组在疾病进展时间（p=0.008）、治疗失败时间（p=0.003）和总生存期（P=0.002）等方面均显著优于安鲁米特治疗组。
男性乳腺癌
尚未研究过来曲唑用于治疗男性乳腺癌的情况。

药理作用
由于乳腺肿瘤组织的生长依赖于雌激素的存在，因此消除雌激介导的刺激作用是肿瘤获得缓解的前提。在绝经后女性中，雌激素主要是在芳香化酶的作用下产生的，它可将肾上腺产生的雄激素，主要是雄烯二酮和睾丸酮转化为雌酮（E1）和雌二醇（E2）。因此可以通过特异性地抑制芳香化酶而抑制雌激素在周围组织和肿瘤组织本身中的生物合成。
来曲唑是一种选择性的、非甾体类的芳香化酶抑制剂，它可以竞争性地与细胞色素P450酶的亚单位的血红素结合，从而抑制芳香化酶，导致雌激素在所有组织中的生物合成减少。
在健康绝经后女性中，单次应用0.1、0.5、2.5 mg的来曲唑，可以分别从基线水平将雌酮和雌二醇的血清浓度降低75-78％和78％。在48-78小时可达到最强效果。
在绝经后晚期乳腺癌患者中，所有接受每日0.1-5 mg剂量的患者，其血浆雌二醇、雌酮和硫酸雌酮的水平可以分别从基线水平下降75-95％。当剂量达到0.5 mg或更高时，很多雌酮和硫酸雌酮的值低于检测限，表明在此剂量水平可能得到更高的抑制率。在所有接受治疗的患者中，药物在治疗过程中对雌激素生物合成的抑制作用一直保持存在。
来曲唑对芳香化酶活性的抑制具有高度特异性。未观察到对肾上腺皮质激素合成的抑制作用。绝经后患者每日接受0.1-5 mg来曲唑治疗后，无论是可的松、醛固酮、11-脱氧可的松、17-羟孕酮和ACTH的血浆浓度，还是血浆肾素活性均无临床上的相关改变。健康绝经后女性接受每日0.1、0.25、0.5、1、2.5和5 mg来曲唑治疗6周和12周后，ACTH刺激实验显示醛固酮或可的松的合成没有减少。因此，不必补充糖皮质激素和盐皮质激素。
健康绝经后女性接受单次0.1、0.5和2.5 mg来曲唑后，血浆中雄激素浓度（雄烯二酮和睾丸酮）未发现变化 ；绝经后患者接受每日0.1-5 mg来曲唑治疗后，血浆中雄烯二酮的浓度也未发现变化。这表明，抑制雌激素的生物合成并不会导致雄激素前体的聚集。患者接受来曲唑治疗对血浆LH和FSH的水平并无负面影响，通过TSH、T4和T3的摄取实验证实，它同样不会对甲状腺功能产生影响。
毒理研究
对幼年大鼠进行的研究中，来曲唑的药理作用引起骨骼、神经内分泌和生殖系统改变。
雄性大鼠自最低剂量（0.003mf/Kg/日）骨骼生长和成熟降低，雌性大鼠自最低剂量（0.003mf/Kg/日）骨骼生长和成熟增加。在该剂量下雌性大鼠的骨矿密度（BMD）也降低。在同一项研究中，所有剂量的实验动物生育力均下降，并伴有脑垂体肥大、睾丸改变，包括输精管上皮退行性变和雌性大鼠生殖道萎缩。除了雌性大鼠骨骼大小及雄性大鼠睾丸的形态学改变，所有的影响均是（部分）可逆的。
来曲唑致突变作用的体外和体内研究，未显示其有任何遗传毒性作用。
在为期104周的大鼠致癌性研究中，在雄性大鼠未观察到治疗相关的肿瘤。在雌性大鼠，所有剂量来曲唑试验动物的良性和恶性乳腺肿瘤的发生率均下降。

吸收
来曲唑在胃肠道吸收迅速、完全，平均绝对生物利用度为99.9％。同时进食可轻度降低来曲唑的吸收率（中位tmax：1小时[空腹]对比2小时[进食]；平均Cmax：129±20.3nmol/L[空腹]对比98.7±18.6nmol/L[进食]），但对其吸收程度（AUC）无影响。对来曲唑吸收率的轻度影响被认为没有临床意义，因此，来曲唑可在进食前、后或同时服用。
分布
60％的来曲唑与血浆蛋白结合，主要是白蛋白（55％）。来曲唑在红细胞中的浓度是其血浆浓度的80％。应用14C标记的来曲唑2.5 mg后，血浆中82％的放射活性物质为原形药物，因此全身的代谢产物很少。来曲唑在组织中分布迅速、广泛，稳态时的表观分布容积为1.87±0.47 L/kg。
代谢与消除
来曲唑主要的消除途径为转变为无药理活性的甲醇代谢物（清除率=2.1 L/h），接近95％的总血浆清除率，但与肝脏血流（约为90 L/h）相比这个速度相对较慢。细胞色素P450同功酶3A4和2A6可将来曲唑转化为这种代谢产物。少量未检测出的代谢物的生成，以及直接经肾脏和粪便排出的药物在来曲唑的总清除中只占很小的一部分。健康绝经后志愿者接受2周14C标记的来曲唑2.5 mg后，从尿液中回收的放射活性物质为应用剂量的88.2±7.6％，而粪便中的为3.8±0.9％。直到用药后216小时，从尿液中收集到的放射活性物质至少有75％（84.7±7.8％）为葡萄糖醛酸化的甲醇代谢物，约9％为两种未测定的代谢物，6％为原形的来曲唑。
血浆的终末半衰期为75-110小时。每日应用来曲唑2.5 mg，在2-6周内可达到稳态水平。稳态水平的血浆浓度比单次应用来曲唑的血浆浓度高近7倍，比根据单次用药推算出的稳态浓度高1.5-2倍，表明每日应用来曲唑2.5 mg的药代动力学存在轻度的非线性关系。因为治疗中能长期保持稳态水平，因此推断没有来曲唑的持续蓄积作用。
特殊临床情况的药代动力学
老年患者
年龄对来曲唑的药代动力学无影响。
肾功能不全
一项涉及不同肾功能水平（24小时肌酐清除率9-116 mL/分）的志愿者的研究表明，单次应用来曲唑2.5 mg后，肾功能对其药代动力学没有影响。另外，在晚期癌症患者中，肾功能不良（计算的肌酐清除率为20-50 mL/分）对来曲唑的浓度无影响。
肝功能不全
一项涉及不同肝功能水平的研究中，有中度肝功能损害的志愿者的平均AUC比肝功能正常者高出37％，但仍在肝功能正常志愿者的范围值之内。一项对比8例肝硬化、严重肝功能不全的患者和8例健康志愿者单次应用来曲唑后的药代动力学的研究表明，前一组患者的AUC和T1/2分别升高95％和187％。因此，可以预期在有严重肝功能损害的乳腺癌患者中与没有肝损害的患者相比，来曲唑的浓度将会升高。由于在每日接受5-10 mg来曲唑的患者中没有发现毒性增加，因此在有严重肝功能不良的患者中无须调整剂量。但是，应对这些患者密切观察。