择思达（盐酸托莫西汀胶囊）

自杀观念：在患有注意缺陷多动障碍（ADHD）的儿童或青少年中进行的短期研究发现，盐酸托莫西汀胶囊的使用增加了产生自杀观念的风险。在儿童和青少年中进行的关于盐酸托莫西汀胶囊短期的（6-18周）安慰剂对照的临床试验联合分析显示 ：那些接受盐酸托莫西汀胶囊治疗的患者在治疗的早期具有更高的产生自杀观念的风险。12项试验（关于ADHD的11项试验和遗尿症的1项试验）共计包括2200名患者（包括1357名接受盐酸托莫西汀胶囊治疗的患者，和851名接受安慰剂治疗的患者）。在接受盐酸托莫西汀胶囊治疗的患者中，其产生自杀观念的平均风险为0.4％（5/1357患者），而使用安慰剂治疗的患者没有这一风险。在这些约2200名患者中，有1名使用盐酸托莫西汀胶囊的患者出现自杀企图。但在所有的试验中没有自杀事件的发生。所有的事件均发生在12岁及以下的儿童中。所有的事件均发生在治疗的第1个月内。在儿科患者中产生自杀观念风险的结论是否可以推广到长期研究中还不清楚。一个相似的分析在使用盐酸托莫西汀胶囊治疗ADHD或严重的抑郁性障碍（MDD）患者中进行，并没有发现与盐酸托莫西汀胶囊使用相关的产生自杀观念或行为风险的增加。
所有使用盐酸托莫西汀胶囊治疗的儿科患者应该对其自杀倾向，临床症状的恶化以及异常的行为改变进行密切监控，特别是在药物治疗的最初阶段，或在剂量改变的治疗阶段。监控通常包括在治疗的最初4周内，与患者或其家庭成员或护理人员进行每周一次的面对面的联系，随后的4周每周1次的随访，以及第12周和12周以上有临床指征时进行随访。通过电话进行的联系可以在面对面随访之间开展。
使用盐酸托莫西汀胶囊治疗后的症状包括 ：焦虑，激越，惊恐发作，失眠，易激惹，敌意，攻击行为，冲动，静坐不能（精神运动性不安），轻躁狂和躁狂。尽管这些症状的出现与自杀冲动出现之间没有因果的关系，但这些症状可能代表了自杀倾向出现的先兆，因此，应该对使用盐酸托莫西汀胶囊治疗的患者出现这些症状进行观察。
当治疗过程中出现变化时，应该给予关注。治疗变化包括 ：患者出现自杀倾向或出现可能的自杀倾向的先兆，特别是如果这些症状很严重或突然发作，或不属于患者现有症状的一部分时，可能需停止药物的使用。
接受盐酸托莫西汀胶囊治疗的儿科患者的家庭成员和护理人员应该警惕患者出现激越，易激惹，异常的行为改变，以及其他如上描述的症状和自杀倾向的出现时对患者实施监控，并立即向医疗服务提供者报告这些症状。
对双相情感障碍患者的筛查 - 通常，应该给予治疗ADHD并伴有双相情感障碍的患者特别关注，这是因为对于具有双相情感障碍危险的患者在治疗时可能会诱发混合型发作或躁狂发作。对于以上描述的任何一种症状是否表示这种转变还不得而知。然而，在开始接受盐酸托莫西汀胶囊治疗前，应该对伴随有抑郁症状的患者进行充分的筛查以确定患者是否具有发生双相情感障碍的风险。筛查包括 ：详细的精神病史，包括自杀，双相情感障碍和抑郁的家族史。
严重肝脏损伤 ：上市后报告显示，盐酸托莫西汀在极个别的情况下能导致严重肝功能受损。尽管在有大约6000名患者参加的临床试验中并没有观察到发生肝功能受损的病例，但上市后最初2年大约200万患者的临床应用中报道有2例发生无明显原因的肝酶和胆红素升高。其中1名患者出现以肝酶升高（达到40倍正常值上限）和黄疸（胆红素达12倍正常值上限）为显著特征的肝损，再次给药后发生相似情况，停药后的随访期内恢复正常，从而表明为盐酸托莫西汀所致。这样的反应可能在开始治疗后几个月出现，但实验室指标可能在停药后数周内显示持续恶化。由于可能存在\"报道不足\"的问题，对于此类事件的发生率很难有精确的估计。上述患者的肝功能均已恢复，没有进行肝移植。然而对于少数患者，药物所致的严重肝功能受损可能发展成急性肝功能衰竭，从而导致死亡或需要接受肝移植。
在患者出现黄疸或其实验室检查结果显示肝功能受损时应停止给予盐酸托莫西汀，并不要重新用药。当患者出现肝功能障碍的最初症状和体症（如 ：瘙痒，黑尿，黄疸，右上腹压痛或难以解释的\"流感样\"症状）时应对其进行实验室检查以确定肝酶值（参见\"患者须知\"）。
过敏事件 ：在服用盐酸托莫西汀的患者中，偶有报告过敏反应，包括血管神经性水肿、荨麻疹和皮疹。

本品为胶囊剂，内容物为白色至类白色粉末。
10mg规格为乳白色；
18mg规格为金黄、乳白色；
25mg规格为不透明兰、乳白色；
40mg规格为不透明兰色；
60mg规格为不透明兰色。

初始治疗：体重不足70公斤的儿童和青少年用量 - 开始时，盐酸托莫西汀的每日总剂量应约为0.5 mg/kg，并且在3天的最低用量之后增加给药量，至每日总目标剂量，约为1.2 mg/kg，可每日早晨单次服药或早晨和傍晚平均分为2次服用。剂量超过1.2 mg/kg/日未显示额外的益处。
对儿童和青少年，每日最大剂量不应超过1.4 mg/kg或100 mg，选其中较小的一个剂量。
体重超过70公斤的儿童、青少年和成人用量 - 开始时，盐酸托莫西汀每日总剂量应为40 mg，并且在3天的最低用量之后增加给药量，至每日总目标剂量，约为80 mg，每日早晨单次服药或早晨和傍晚平均分为2次服用。在继续使用2-4周后，如仍未达到最佳疗效，每日总剂量最大可以增加到100 mg，没有数据支持在更高剂量下会增加疗效。
对体重超过70 kg的儿童和青少年以及成人，每日最大推荐总剂量为100 mg。
维持/长期治疗：还没有对照试验的资料提示ADHD患者应使用多长时间的盐酸托莫西汀。不过通常认为，ADHD可能需要长期的药物治疗。如果医生选择长期使用盐酸托莫西汀，应定期再评价长期治疗对患者的有效性。
盐酸托莫西汀可与食物同服或分开服。
尚未系统评价单次服药剂量超过120 mg或每日总剂量超过150 mg的安全性。
肝功能损伤患者的剂量调节 - 伴肝功能不全（HI）的ADHD患者的剂量调节建议如下 ：中度HI患者（Child-Pugh Class B），初始和目标剂量应降至常规用量（对不伴HI的患者）的50％。重度HI患者（Child-Pugh Class C），初始和目标剂量应降至常规用量的25％（见药代动力学项下特殊人群）。
与强CYP 2D6抑制剂联合使用的剂量调节 -服用强CYP 2D6抑制剂如帕罗西汀、氟西汀、奎尼丁，且体重不足70公斤的儿童和青少年，盐酸托莫西汀的初始剂量应为0.5 mg/kg/日；只有当4周后症状未见改善并且初始剂量有很好的耐受性时，才增加至通常的目标剂量1.2 mg/kg/日。
服用强CYP 2D6抑制剂如帕罗西汀、氟西汀、奎尼丁，且体重超过70公斤的儿童、青少年和成年人，盐酸托莫西汀的初始剂量应为40 mg/日，如果4周后症状未见改善并且初始剂量有很好的耐受性，仅可增加至通常的目标剂量80 mg/日。
停止治疗时，不需逐渐减量。

对血压和心率的影响 - 因为盐酸托莫西汀可使血压和心率增高，因此，患高血压、心动过速或心血管或脑血管的疾病患者应注意。在治疗前、盐酸托莫西汀剂量增加时和治疗中应定期测量脉搏和血压。
在儿科安慰剂对照研究中，相对于安慰剂组，接受盐酸托莫西汀治疗的患者出现平均心率加快6次/分钟。在停药之前的最终研究观察中，相对于安慰剂组0.5％（?04），3.6％（12/335）接受盐酸托莫西汀治疗的患者心率增快25次/分钟，心率至少为110次/分钟。没有儿科病例超过1次出现心率增快至少25次/分钟和心率至少在110次/分钟。相对于安慰剂组的0.5％（?07），心动过速被认为是这些儿科患者的1.5％（5/340）的不良事件。平均的心率增快在强代谢（EM）患者为6.7次/分种，在弱代谢（PM）患者中为10.4次/分钟。
与安慰剂组相比，接受盐酸托莫西汀治疗的儿科患者的收缩压和舒张压平均增高1.5 mmHg。在停药之前的最终研究观察中，相对于安慰剂组的3.0％（6/197），6.8％（22/324）接受盐酸托莫西汀的儿科患者具有高收缩压。相对于安慰剂组的3.6％（7/197），高收缩压在接受盐酸托莫西汀治疗的患者中有8.6％（28/324）为2次或更多。在停药之前的最终研究观察中，相对于安慰剂组0.5％（?00），接受盐酸托莫西汀治疗的儿科患者有2.8％（9/326）出现高舒张压。出现2次或以上高舒张压的，在安慰剂组为1.5％（3/200），接受盐酸托莫西汀治疗的患者为5.2％（17/326）。（高收缩压和舒张压值是依据超过95th美国国家高血压评价工作组关于在儿童和青少年中高血压控制中定义的按年龄、性别和身高百分率分层的百分率而定。）
在成人的对照研究中，相对于安慰剂组，接受盐酸托莫西汀治疗的患者心率平均增快5次/分钟。心动过速被认为是一种不良事件，在安慰剂组为0.8％（2/263），在托莫西汀治疗组为3％（8/269）。
相对于安慰剂组，接受盐酸托莫西汀治疗的成人患者收缩压平均增高约3 mmHg，舒张压平均增高约1 mmHg。在停药之前的最终研究观察中，安慰剂组有1.2％（3/256），接受盐酸托莫西汀治疗的患者中有1.9％（5/258）收缩压≥150 mmHg ；安慰剂组有0.4％（?57），接受盐酸托莫西汀治疗的患者中有0.8％（2/257）舒张压≥100 mmHg。没有发现成人患者有高收缩压或舒张压超过1次。
在使用盐酸托莫西汀的患者中有出现直立性低血压的报道。在短期儿童和青少年对照研究中，相对于安慰剂组有0.5％（?07），接受盐酸托莫西汀治疗的患者中有1.8％（6/340）出现体位性低血压症状。使用盐酸托莫西汀应注意可能使患者出现低血压。
对排尿的影响 - 在成人ADHD对照研究中，相对于安慰剂组的0％（0/263），接受托莫西汀治疗的患者中有3％（7/269）出现尿潴留，3％（7/269）出现排尿不畅。因为尿潴留有2名成人患者退出托莫西汀对照研究，而安慰剂组没有。出现尿潴留和排尿不畅认为与托莫西汀有潜在的关联。
对生长发育的影响 - 在几个开放试验中将受试者体重和身高的变化与标准值进行比较，从而总结出盐酸托莫西汀胶囊对生长发育的长期影响。一般来说，在经过最初的9-12个月的治疗之后，患者的体重和身高的增长落后于根据标准人群预计的值。当治疗达3年时，体重的增长开始回弹，平均增长17.9公斤，比根据基线数据的预计值高0.5公斤。身高方面，在经过12个月的治疗之后，身高的增长趋于稳定，治疗达3年时，患者身高平均增长19.4厘米，比根据基线数据预计值低0.4厘米。（见下图1）
这种生长模式大致相同，与患者接受治疗时的发育程度无关。尚未进入青春期的儿童患者（女孩8岁以下，男孩9岁以下）接受治疗3年后体重平均增长2.1公斤，身高平均增长1.2厘米，低于预计值 ；已经处于青春期（女孩8-13岁，男孩9-14岁）或青春期后期（女孩13岁以上，男孩14岁以上）的儿童患者接受治疗3年后体重和身高的平均增长值接近或超过预计值。
对于快代谢和慢代谢的患者（EMs，PMs），生长发育的模式相似。接受治疗2年后，慢代谢患者的体重和身高分别比预计值少2.4公斤和1.1厘米，快代谢患者的体重和身高分别比预计值少0.2公斤和0.4厘米。
在短期对照试验中（9周以内），接受盐酸托莫西汀胶囊治疗的患者体重平均减少0.4公斤，身高平均增长0.9厘米，而接受安慰剂的患者体重平均增长1.5公斤，身高平均增长1.1厘米。在1项固定剂量对照试验中，对于对照组，0.5毫克/公斤/日剂量组，1.2毫克/公斤/日剂量组和1.8毫克/公斤/日剂量组，分别各有1.3％,7.1％,19.3％和29.1％的患者体重减少3.5％。
在盐酸托莫西汀胶囊的治疗过程中必须对患者的生长发育进行监测。
攻击行为或敌意 - 在儿童和青少年的ADHD患者中容易观察到攻击行为或敌意，并且已经在临床试验和上市后旨在治疗ADHD的一些用药经历中有所报道。尽管尚没有明确的证据显示盐酸托莫西汀会导致攻击行为或敌意，但在儿童和青少年的临床试验中，与安慰剂相比，用盐酸托莫西汀后产生攻击行为或敌意的发生率较大（总的风险比是1.33 - 没有统计学差异）。应注意监察ADHD患者接受治疗后其攻击行为或敌意是否恶化。
实验室检查 ：不需要常规实验室检查。
CYP 2D6代谢 - 服用盐酸托莫西汀后，相对于CYP 2D6强代谢（EM）者，弱代谢（PM）者的AUC会高10倍，最大血浆浓度会高5倍。大约7％的高加索人为PM。实验室检查能够鉴定CYP 2D6PM。在PM的血浆水平与给予CYP 2D6强抑制剂后相近。在PM中高的血浆水平会导致服用盐酸托莫西汀后的不良反应率较高（见不良反应）。

舒喘灵 - 给予正在系统给药（口服或静脉注射）舒喘灵（或其他β2 受体激动剂）的患者盐酸托莫西汀需要注意，因为舒喘灵可能导致心率加快和血压升高。舒喘灵（600 ug静脉注射2小时以上）降低心率的增快和血压。托莫西汀（60 mg每日2次服用5天）可加强这些作用，在联合使用舒喘灵和托莫西汀的初期最明显。 CYP 2D6活性和托莫西汀血浆浓度 - 托莫西汀主要通过CYP2D6途径代谢为4-羟基托莫西汀。在EM中，CYP2D6抑制剂增高托莫西汀稳态浓度，使与在PM的表现相近。在EM中，当联合使用CYP2D6抑制剂，如帕罗西汀、氟西汀和奎尼丁时，有必要调节盐酸托莫西汀的剂量（见[注意事项]下药物相互作用）。在体外研究中显示，在PM中联合使用细胞色素P450抑制剂不会提高托莫西汀的血浆浓度。 托莫西汀对P450酶的影响 - 托莫西汀不会产生具有临床意义的对P450酶的抑制或削弱，包括CYP 1A2、CYP 3A、CYP 2D6和CYP 2C9。 CYP 2D6抑制剂 - 在EM中，选择性的CYP 2D6抑制剂使稳态血浆浓度与PM相近。在个别联合使用帕罗西汀或氟西汀的EM中。